Nomor Responden

HUBUNGAN STATUS GIZI ANAK DENGAN ANEMIA PADA

ANAK USIA 6 – 12 TAHUN DI SDN NANGELA PASEH
KABUPATEN BANDUNG

FORMAT HASIL PENGUKURAN

A. Identitas siswa atau siswi

1. Nama :......................................................
2. Jenis kelamin: .........................................
3. Tanggal lahir : ........................................
4. Umur : ....................................................
5. Kelas : ....................................................

B. Hasil pengukuran

Tabel 1. Status gizi

No Pengukuran Hasil Kesimpulan
1. Berat badan ....................kg 1. Normal ( )
2. Tinggi badan ....................cm 2. Kurus ( )
3. Lingkar lengan atas ....................cm
Catatan : - Normal bila -2 SD s/d 1SD
- Kurus bila -3 SD s/d < -2 SD
 Tabel 2. Pemeriksaan fisik
No Pemeriksaan fisik Hasil Kesimpulan
1. Conjungtiva Anemis ( ) 1. Tidak anemia ( )
Tidak anemis ( ) 2. Anemia ( )
2. Telapak tangan Pucat ( )
Tidak pucat ( )
Catatan : dikatakan anemia jika conjungtiva anemis dan telapak tangan pucat

Bandung. .......................2016

Peneliti wali kelas

(.................................) (...................................)