I n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s
y sospecha de
y s o s p e c h a d e
inmunodeficiencias primarias
i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s
Carlos Olmos, MD
Inmunólogo, alergólogo y reumatólogo pediatra
Fundación Cardioinfantil IC
transformaciones de sus células. Cuando fallan Estos dos sistemas actúan en concierto y son
estos mecanismos, aparecen las infecciones, la recíprocos, de manera que el sistema innato
autoinmunidad y la malignidad. inicia la respuesta inmune y presenta los antí-
genos al sistema inmune específico. Este, a su
El sistema inmune se clasifica en dos cate- vez, se encarga de aumentar la capacidad del
gorías: sistema inmune innato para reconocer antígenos,
aumentando el proceso de defensa (figura 1).
O La inmunidad innata, primera línea de defensa
aun sin previo contacto con un agente, media
¿Cómo se diferencian las
una respuesta inespecífica y no dependiente
de estímulos o infecciones. Reconoce patrones infecciones recurrentes
moleculares que comparten muchos microor- normales de las anormales?
ganismos pero que no están presentes en el ser
Las infecciones recurrentes en pediatría se
humano, por medio de receptores de reconoci-
clasifican dependiendo si existe o no una
miento distribuidos en todo el organismo (Toll-
patología de base que las explique (ver figura
like receptors). Incluye el sistema fagocítico, el
2: algoritmo 1).
sistema de complemento y las barreras epiteliales
naturales.
Se define como una infección recurrente
O El sistema inmune adaptativo o específico, re- “normal” aquella caracterizada por factores de
presentado por los linfocitos T y B, es capaz de riesgo comunes, con infecciones repetitivas y
reconocer estructuras específicas de patógenos, autolimitadas con respuesta rápida al manejo
para aprender y proliferar también específica- sintomático específico, sin evidencia de secue-
mente, e incluso llegar a distinguir millones de las. Estos procesos se deben principalmente a
antígenos diferentes en forma simultánea. Se inmadurez del sistema inmune versus falta de
expresa después del sistema inmune innato. exposición.
MICROBIO
Fagocitos
Linfocitos T efectores
Linfocitos T
Complemento Células
NK
HORAS DÍAS
0 6 12 1 3 5
Tiempo después de la infección
Fuente: tomada de Abbas AK, Lichtman AH. Cellular and molecular immunology. Elsevier Oxford; 2005.
6 OPrecop SCP
Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano
Enfoque del
paciente con
infecciones
recurrentes
Anormal Normal
Buscar factores
No inmunológico Inmunológico
predisponentes
La infección recurrente anormal se define sistema inmune puede padecer entre 3-8
como la presencia de infecciones más severas y infecciones respiratorias por año entre los 3
prolongadas con respuesta tórpida, no autolimi- y 5 años, esto para los pacientes que no asis-
tadas y que requieren intervención, incluyendo ten a jardín. Los que asisten a jardín, tienen
uso de antibióticos, generalmente endovenosos. familiares en edad escolar o están expuestos
Estas infecciones se deben principalmente a al humo del cigarrillo pueden sufrir incluso,
inmunodeficiencias secundarias (desnutrición, como se menciona en algunas series, hasta 18
VIH), alteraciones anatómicas, malformaciones episodios por año.
y, menos frecuentemente, a inmunodeficiencias
primarias (ver tabla 1). La exposición pasiva al humo de cigarrillo
es una de las causas más importantes de infec-
Con respecto a la presencia de infecciones ciones recurrentes, además de que contribuye
recurrentes, la literatura describe que incluso con el aumento de los síntomas en pacientes
un niño con adecuado funcionamiento del asmáticos y alérgicos.
Tabla 1. Factores que contribuyen al riesgo Los pacientes con síndrome sinopulmonar
de infecciones recurrentes recurrente que además tienen asociados malab-
Atopía, enfermedades alérgicas
sorción y pólipos nasales deben ser estudiados
para descartar fibrosis quística. Es por esto
Asistir a jardín
por lo que los pediatras deben tener un muy
Familiares en edad escolar
buen entrenamiento clínico, empezando por la
Exposición al humo del cigarrillo realización de historias clínicas adecuadas que
Reflujo gastroesofágico permitan orientar apropiadamente el estudio
Anormalidades anatómicas de la vía aérea superior de estos pacientes.
Desnutrición
Prematuridad ¿Cuándo sospechar
Síndrome de inmotilidad ciliar inmunodeficiencia primaria
Enfermedades metabólicas en paciente con infección
Síndrome de Down
recurrente?
Falla renal, nefrótico
Enfermedades del colágeno
Los niños con inmunodeficiencias primarias
normalmente se manifiestan con infecciones
recurrentes; la edad de aparición, el tipo de
La atopía afecta al 15-20% de los niños y infección, los antecedentes propios y familiares
causa inflamación crónica de la vía aérea, lo orientan al diagnóstico del tipo de inmunodefi-
que podría mimetizar infecciones respiratorias ciencia (ver figura 3: algoritmo 2). En la historia
recurrentes. También facilita la adherencia de clínica y en el examen físico, hay signos de
patógenos al epitelio respiratorio, promoviendo alarma que pueden hacer pensar el diagnóstico
mayor presencia de infecciones. de inmunodeficiencia, como lo muestran las 10
señales de peligro del anexo 1 y de la tabla 2.
En este contexto, hacer diferencia entre
pacientes con rinitis alérgica, sinusitis asociado Tabla 2. Signos que sugieren inmunodeficiencia
a alergia, asma asociado a tos frecuente y una Pacientes con aumento en la frecuencia de infecciones
posible inmunodeficiencia puede ser todo un comparado con pacientes de edad y factores de riesgo
exposicionales similares:
reto para el pediatra.
> 8 episodios de otitis media en 1 año
> 2 episodios de sinusitis seria en 1 año
Los pacientes con alteraciones anatómicas
también pueden presentar infecciones crónicas o > 2 episodios de neumonía en 1 año
recurrentes que característicamente involucran Pacientes con infecciones más severas de lo esperado.
un solo órgano o sistema. Los cuerpos extraños Pacientes en los cuales las infecciones duran más de lo normal,
o requieren terapia antibiótica prolongada con curación
deben sospecharse cuando las infecciones son incompleta entre los episodios, o que requieren intervención
crónicas o de un sitio específico, por ejemplo, quirúrgica.
un canal auditivo, una fosa nasal, etc. En los Pacientes con infecciones múltiples complicadas que afectan
pacientes con sinusitis a repetición, debe des- múltiples órganos o sistemas.
8 OPrecop SCP
Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano
Infecciones
recurrentes
Considerar
inmunodeficiencia
primaria
El examen físico de estos pacientes debe La mayoría de los niños con inmunode-
ser dirigido: 1) A establecer el estado clínico ficiencia tiene historia familiar y hallazgos al
del paciente. 2) A buscar la presencia de signos examen físico que sugieren inmunodeficiencia
clínicos que confirmen hallazgos en la historia primaria.
clínica. 3) A buscar dismorfismos o alteraciones
anatómicas que no se hallan diagnosticado ¿Cuándo aparecen y
previamente. En la tabla 3, se describen las cómo se clasifican?
consideraciones que se deben tener en cuenta
durante el examen físico. El sistema inmune está compuesto por un sistema
específico e inespecífico que se compartimen-
¿Qué son las talizan para su estudio en inmunidad humoral,
inmunodeficiencias primarias? celular e innata. La frecuencia y clasificación de
estos defectos se muestran en la tabla 4.
Son enfermedades producidas por un defecto
intrínseco del sistema inmune. El diagnóstico Las deficiencias de los linfocitos T, combina-
de las inmunodeficiencias exige del pediatra un das e innatas, se manifiestan usualmente desde
buen entendimiento de la función y desarrollo el nacimiento; mientras que las deficiencias de
del sistema inmune, se requiere de bases clí- los linfocitos B aparecen después de los 4-6
nicas para evaluar infecciones según la edad y meses de vida, cuando los anticuerpos maternos
del conocimiento de los factores ambientales y disminuyen.
genéticos. La historia clínica es fundamental,
puesto que ayuda a evaluar la frecuencia de las La deficiencia del sistema inmunológico
infecciones según la edad y su impacto en la favorece ciertos síndromes infecciosos y también
calidad de vida. alteración de las defensas específicas para ciertos
Correlaciones signos vitales con datos de la historia clínica (ej.: pulsos y frecuencias respiratorias normales, a pesar
de enfermedad respiratoria importante; habla de compensación fisiológica y, por ende, de cronicidad).
Evaluar crecimiento y desarrollo, buscar dismorfismos.
Buscar signos de atopía, hiperplasia linfoide faríngea.
Identificar tejido linfoide visible o palpable (ausencia se correlaciona con déficit de linfocitos T).
Buscar defectos en línea media, cabeza, cuello, columna sacra.
Buscar cicatrices en membranas timpánicas.
Examinar mucosa oral buscando gingivitis, úlcera, pérdida de dentadura,
enfermedad periodontal, típico de inmunodeficiencias.
Buscar estigmas cutáneos:
• Petequias (síndrome de Wiskott-Aldrich)
• Telangiectasias en conjuntivas o en piel (ataxia-telangiectasia)
• Rash eccematoide (Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper-IgE)
• Dermatitis seborréica-like detrás de las orejas (enfermedad granulomatosa crónica)
• Dermatitis seborréica-like generalizada (histiocitosis de Langerhans, enfermedad
injerto-huésped o deficiencia de linfocitos T)
• Alopecia (enfermedad injerto-huésped)
• Displasia ectodérmica
• Cicatrices cutáneas, mirar la localización y el grado de desarrollo
(cicatrices delgadas sugieren defecto de los leucocitos)
Examinar región pararrectal buscando signos inflamatorios o cicatrices.
Buscar marcadores de enfermedad crónica pulmonar.
Buscar signos de sinusitis crónica o aguda.
Identificar el tamaño del hígado y del bazo.
Examinar exhaustivamente los sitios donde se presentan de forma continua
las infecciones para descartar anomalías anatómicas o fisiológicas.
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Laboratorio Propósito
Examinar el numero y la morfología de los elemento de la sangre:
Hemograma completo con frotis de sangre
leucopenia, leucocitosis, anemia, citopenias, cuerpos de Howell-Jolly,
periférica
alteraciones en las formas eritrocitarias, trombocitopenias.
Se usa citometría de flujo CD3 como marcador del total de linfocitos;
Recuento total de linfocitos, linfocitos T y B
CD4 y CD8 marcan linfocitos T; y los linfocitos B con CD19 y CD20.
Pruebas de piel Examinar la inmunidad mediada por linfocitos T.
Cuantificación en sangre de inmunoglobulinas
Para evaluar hiper, hipo o agamaglobulinemia.
IgA, M, G, E
Determinar subclases de IgG Para deficiencias específicas.
Para evaluar la producción de anticuerpos en respuesta a inmunización
Determinar anticuerpos específicos
a tétano, difteria, polisacáridos, patógenos virales, isohemaglutininas.
Radiografía de tórax Valorar la presencia de timo.
CH 50, recuento de granulocitos, nitroblue
tetrazolium test (NBT) o dihidrorodamina test
Si se sospecha deficiencia de los factores de inmunidad innata.
(DHA), citometría de linfocitos con moléculas
de adhesión
3
Marcadores de superficie de linfocitos CD3/CD4/CD8/CD19/CD16/CD56
Estudios de proliferación mononuclear de linfocitos
Estallido respiratorio de los neutrófilos (si está indicado)
4
Estudios de citotoxicidad de los NK
Mayores estudios del complemento AH50
Neoantígeno para evaluar producción de anticuerpos
otras moléculas de superficie / citoplasmáticas
Estudio de receptores de citoquinas
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Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano
Con respecto al manejo, una vez se confirme, Los pacientes con defectos de la inmunidad
según la definición, si se trata de infecciones innata deben recibir también antibiótico pro-
recurrentes normales, se debe explicar a los filáctico y terapia con estimulador de colonias
padres que es una situación normal benigna de polimorfos nucleares.
pasajera y que se puede hacer el tratamiento
modificando factores de riesgo exposicionales, Los pacientes con enfermedad granulomatosa
asegurando una adecuada alimentación aparte crónica deben recibir tratamiento antifúngico
de una apropiada vacunación. Por otro lado, se profiláctico, interferón gamma y trasplante de
han realizado estudios sobre el uso de inmuno- médula ósea como tratamiento definitivo.
Lecturas recomendadas
1. Precop;6(1). 8. Hughes S, Clark J. Investigation of recurrent infection.
Paediatrics and Child Health 2008;18(11):483-90.
2. La Pine TR, Hill HR. Chapter 59. Evaluation of the child with
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4. Mary E, William T. Evaluation of the immunodeficient patient.
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11. Graham E. Impaired immunity in children. Current Paediatrics
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Am 2009; 56(1):67-100. Elsevier Oxford; 2005.
14 OPrecop SCP
Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano
B. inmunodeficiencia de anticuerpos
a repetición después
de los 6 meses , con 2 C. deficiencia nutricional
episodios de neumonía
puede tener? D. todas las anteriores