Sirosis Hepatis
Sirosis Hepatis
SEROSIS HEPATIS
Tingkat II A
Penyusun
BAB 1
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Hati merupakan organ terbesar dalam tubuh manusia. di dalam hati terjadi proses-proses
penting bagi kehidupan kita. yaitu proses penyimpanan energi, pengaturan metabolisme
kolesterol, dan peneralan racun/obat yang masuk dalam tubuh kita. sehingga dapat kita
bayangkan akibat yang akan timbul apabila terjadi kerusakan pada hati.
Sirosis hati merupakan penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya
pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses
peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi
nodul dan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur.
(Smeltzer, Bare, 2001).
Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketika pada pasien
yang berusia 45 – 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh dunia
sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap
tahun akibat penyakit ini. Apabila diperhatikan, laporan di negara maju. Maka kasus Sirosis
hati yang datang berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dari seluruh populasi penyakit in, dan
lebih kurang 30% lainnya ditemukan secarakebetulan ketika berobat untuk penyakit lain,
sisanya ditemukan saat atopsi. Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-
laki jika dibandingkan dengan kaum wanita sekita 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak
antara golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 449 tahun.(Mariyani,
2003)
Angka kejadian sirosis hati yang paling sering muncul adalah akibat alkoholisme.
Namun tidak menutup kemungkinan penyebab lainnya seperti kekurangan gizi, protein
deficiency, hepatitis dan jenis lain dari proses infeksi, penyakit saluran empedu, dan racun
kimia. Gejala yang ditimbulkan sirosis hepatis akibat perubahan morfologi dapat
menggambarkan kerusakan yang terjadi. Hal ini dapat menyebabkan komplikasi seperti
hematemesis melena, koma hepatikum.
Peran dan fungsi perawat adalah memberi penyuluhan kesehatan agar masyarakat
dapat mewaspadai bahaya penyakit sirosis hepatis, merawat pasien dengan penyakit sirosis
hepatis adalah mencakup perbaikan masukan nutrisi klien, membantu klien mendapatkan
citra diri yang positif dan pemahaman dengan penyakit dan pengobatanya.
Dalam makalah ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan pada pasien
dengan penyakit sirosis hepatis untuk memudahkan kita sebagai perawat dalam merawat
pasien dengan penyakit sirosis hepatis dengan penanganan tepat dan asuhan keperawatan
yang komprehensif.
2 .Tujuan Penulisan
2.1 Tujuan umum
Setelah membaca makalah ini, mahasiswa diharapkan dapat memperoleh pengetahuan
mengenai sirosis hepatis dan komplikasinya dan mampu memberikan asuhan keperawatan
secara komprehensif kepada pasien.
1. Pengertian
Sirosis Hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan
menahun pada hati, diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degenerasi, dan regenerasi sel –
sel hati, sehingga timbul kekacauan dalam susunan parenkim hati.
Penyakit hati kronik yang dicirikan oleh distorsi arsitektur hati oleh lembar-lembar
jaringan ikat dan nodula-nodula regenerasi hati yang tidak berkaitan dengan vascular normal
(Price, 1995)
Sirosis hepatis adalah degenerasi difus dan progresif dengan kerusakan jaringan hati
hepatosit dan dengan regenerasi dan pembentukan jaringan fibrosa parut yang luas
padat.(Marjorie Beyers, 1984)
2. Etiologi
Penyebab yang pasti dari Sirosis Hepatis sampai sekarang belum jelas. Adapun faktor
predisposisinya:
1. Alkohol
Perkembangan sirosis tergantung pada jumlah dan keteraturan mengonsumsi alkohol.
Mengonsumsi alkohol pada tingkat-tingkat yang tinggi dan kronis dapat melukai sel-sel hati.
Alkohol merupakan zat hepatotoksis yang merupakan penyebab utama pada perlemakan hati
sehingga menyebabkan infiltrasi lemak sehingga menghalangi pembentukan lipoprotein.
4. Obat-obatan hepatotoksik
Beberapa obat-obatan (pain killer) dan zat kimia dapat menyebabkan terjadinya
kerusakan fungsi sel hati secara akut dan kronik. Pemberian bermacam obat-obatan
hepatotoksik secara berulang kali dan terus menerus. Mula-mula akan terjadi kerusakan
setempat, kemudian terjadi kerusakan hati yang merata, dan akhirnya dapat terjadi Sirosis
Hepatis. Obat obat TB yang juga mengandung hepatotoksik juga harus diperhatikan indikasi
dan pemberian alternative pengganti obat yang tidak menimbulkan efek yang progesive bagi
kerusakan hati (Hadi,2005).
3. Klasifikasi
Secara Morfologi sirosis dibagi menjadi 3 jenis antara lain :
1) Mikronodular(portal).
a. Septa tebal teratur
b. Besar nodul sampai dengan 3 mm
c. Mengandung nodul kecil dan halus diseluruh lobulus
2) Makronodular(pascanekrotik)
a. Septa tebal bervariasi
b. Mengandung nodul yg besarnya bervariasi (> 3mm)
3) Campuran (bilier).
4.Patofisiologi
1. Sirosis Laennec (sirosis alkoholik, portal, dan sirosis gizi)Penggunaan >> alkohol
kronik >> inflamasi/nekrosis sel hepar
25% karena hepatitis virus, kasus kecil karena obat, kimia, jamur beracunBercak
necrotic pada hepar nodul besar dan kecil dikelilingi dan dipisahkan oleh jaringan
parut diselingi jaringan normal hipertensi portal gangguan faal hepar ensephalopati
hepatic
Sintesis oleh hati dengan memecah asam amino oleh protein menghasilkan ammonia
(kaya akan toksin berbahaya), saat hati mengalami kerusakan ammonia tidak dapat diubah
menjadi ureum peningkatan ammonia tertimbun didalam sirkulasi darah gangguan
system syaraf pusat koma hepaticum
b. Hipertensi portal
a) Asites
Gangguan sintesis albumin menurun volume intra vascular sekresi
aldosteron meningkat (ginjal mengeluarkan renin) ginjal menahan natrium dan air
kembali ke keadaan normal gradient osmotic meningkat tertariknya cairan ke kavum
peritoneal asites
b) Varises Esofagus
cardiac output darah terbanyak dihati hipertensi portal sirkulasi tidak lancar
tekanan porta, peningkatan tekanan vena hepatica aliran kolateral refluks vasodilatasi
esophagus terdesak rupture perda rahan massif
c) Haemorroid
Pada perdarahan massif dalam keadaan varises esophagus vena mesentrika
interna kelainan bekuan darah traktus gastro hematoshezia dan vena
homoroid rectum
4. Cardiac Sirosis
Kasus sangat jarang
-atreventrikular valve desease
-prolong perikarditis
-decomp cordis pulmonal
Kongestiv heart failure liver membesar, kehitaman capsula hati menipis gangguan faal
Hati.
5. Manifestasi Klinis
1. Pembesaran Hati ( hepatomegali ).
Pada awal perjalanan sirosis, hati cendrung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh
lemak. Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui
palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat
sehingga mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kaosukalisoni). Pada
perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut
sehingga menyebabkan pengerutan jaringan hati.
2. Obstruksi Portal dan Asites.
3. Varises Gastroinstestinal.
Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan fibrotik yang
mengakibatkan pembentukan pembuluh darah kolateral dalam sistem gastrolintestinal dan
pemintasan (shunting) darah dari pembuluh portal ke dalam pembuluh darah dengan tekanan
yang lebih rendah.
4. Edema.
5. Defisiensi Vitamin dan Anemia.
Kerena pembentukan, penggunaan, dan penyimpanan vitamin tertentu yang tidak
memadai (terutama vitamin A, C, dan K), maka tanda-tanda defisiensi vitamin tersebut sering
dijumpai khususnya sebagai fenomena hemoragi yang berkaitan dengan defisiensi vitamin K.
Manifestasi:
- Badan kurang fit
- Kelemahan otot
- Anoreksia
- Nausea
2) Fase dekompensasi
a. Gangguan faal hepar
Gangguan Endokrin
- Ikterus
- Atrofi testis
- Ginekomastia
- Erithema palmaris
- Hiperpigmentasi
c. Gangguan hematologik
- Kecendrungan perdarahan, (varises esofagus), wasir, melena, hematemesis,
hematoschezia
- Anemia, trombositopenia, leukopenia
d. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
- Edema
- Ascites
2. STADIUM II
Flapping tremor, apraksia
3. STADIUM III
Gelisah tidak bisa tidur
4. STADIUM IV
Koma hepaticum
2. Pemeriksaan Penunjang
Biopsi: untuk mengetahui tingkat keparahan penyakit
Radiologi : dengan barium swallow dapat dilihat adanya varises esophagus untuk
konfirmasi hipertensi portal.
Esofagoskopi : dapat dilihat varises esophagus sebagai komplikasi sirosis hati/hipertensi
portal.
Ultrasonografi : untuk melihat permukaan hati dan pembesarannya, asites, pelebaran
saluran empedu, vena hepatica, vena porta
Angigrafimelihat sirkulasi portal
6. Penatalaksanaan
1. Istirahat di tempat tidur sampai terdapat perbaikan ikterus, asites, dan demam
2. Diet tanpa protein. Bila ada asites diberikan diet rendah garam II.
3. Mengatasi infeksi dengan antibiotik (non hepato toksik) mis neomycin
4. Keseimbangan cairan dan elektrolit
5. No alcohol at all.(Setya, 2011)
Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti
1. Asites
Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah tindakan parasintese. Tipe yang
spontan terjadi 80% pada penderita sirosis hati dengan asites, sekitar 20% kasus. Keadaan ini
lebih sering terjadi pada sirosis hati stadium kompesata yang berat. Pada sirosis hati terjadi
permiabilitas usus menurun dan mikroba ini berasal dari usus.
Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III (Cefotaxime),
secara parental selama lima hari, atau Quinolon secara oral.
untuk Profilaxis dapat diberikan Norfloxacin (400mg/hari) selama 2-3 minggu.
Penanganan yang utama adalah tindakan Resusitasi sampai keadaan pasien stabil, dalam
keadaan ini maka dilakukan :
Pasien diistirahatkan daan dpuasakan
Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfuse
Pemasangan Naso Gastric Tube, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaannya yaitu
: untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan, evaluasi
darah. disamping melakukan aspirasi cairan lambung. Bila perdarahan banyak,
tekanan sistolik 100 x/menit atau Hb 9 g% dilakukan pemberian dekstrosa/salin dan
tranfusi darah secukupnya. Diberikan vasopresin 2 amp. 0,1 g dalam 500 cc cairan d 5
% atau salin pemberian selama 4 jam dapat diulang 3 kali.
Menghentikan perdarahan misalnya Pemasangan Ballon Tamponade (sb Tube)
Bedah anamtomosis porta-kava (Mariyani, 2003)
7. Komplikasi
1. Perdarahan Gastrointestinal
Varises esophagus yang terjadi pada suatu waktu mudah pecah, sehingga timbul
perdarahan yang massif. Sifat perdarahan yang ditimbulkan adalah muntah darah atau
hematemesis biasanya mendadak dan massif tanpa didahului rasa nyeri di epigastrium. Darah
yang keluar berwarna kehitam-hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah tercampur
dengan asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena (Sujono Hadi).
2. Koma hepatikum
Pada penyakit hati yang kronis timbullah gangguan metabolisme protein, dan
berkurangnya pembentukan asam glukoronat dan sulfat. Demikian pula proses detoksifikasi
berkurang. Pada keadaan normal, amoniak akan diserap ke dalam sirkulasi portal masuk ke
dalam hati, kemudian oleh sel hati diubah menjadi urea. Pada penderita dengan kerusakan sel
hati yang berat, banyak amoniak yang bebas beredar dalam darah. Oleh karena sel hati tidak
dapat mengubah amoniak menjadi urea lagi, akhirnya amoniak menuju ke otak dan bersifat
toksik/iritatif pada otak.
3. Ulkus peptikum
Menurut Tumen timbulnya ulkus peptikum pada penderita Sirosis Hepatis lebih besar
bila dibandingkan dengan penderita normal. Beberapa kemungkinan disebutkan diantaranya
ialah timbulnya hiperemi pada mukosa gaster dan duodenum, resistensi yang menurun pada
mukosa, dan kemungkinan lain ialah timbulnya defisiensi makanan.
4. Karsinoma hepatoselular
Sherlock (1968) melaporkan dari 1073 penderita karsinoma hati menemukan 61,3 %
penderita disertai dengan Sirosis Hepatis. Kemungkinan timbulnya karsinoma pada Sirosis
Hepatis terutama pada bentuk postnekrotik ialah karena adanya hiperplasi noduler yang akan
berubah menjadi adenomata multiple kemudian berubah menjadi karsinoma yang multiple.
5. Infeksi
Setiap penurunan kondisi badan akan mudah kena infeksi, termasuk juga penderita
sirosis, kondisi badannya menurun. Menurut SCHIFF, SPELLBERG infeksi yang sering
timbul pada penderita sirosis, diantaranya adalah : peritonitis, bronchopneumonia,
pneumonia, tbc paru-paru, glomeluronefritis kronik, pielonefritis, sistitis, perikarditis,
endokarditis, erysipelas maupun septikemi.
8. Prognosis
Penderita serosis hepatis kompensata akan menjadi dekompensata dengan angka sebesr
10 % per tahun. Penderita serosis hepatis dekompensata mempunyai angka ketahanan hidup
5 tahun, hanya sekitar 20 %, ascites adalah tanda awal adanya dekompensata. Penderita
serosis hepatis dengan peritonitis bakterial spontan mempunyai angka ketahanan hidup 1
tahun sekitar 30-45 %, dan yang mengalami ensefalopati hepatik angka ketahanan hidup 1
tahun s ekitar 40 %.
B. Asuhan Keperawatan Sirosis Hepatis
1. Pengkajian
1) Identitas Klien
2) Riwayat Penyakit Sekarang
- Keluhan Utama
Penyakit ini dapat berjalan tanpa keluhan dan dapat juga dengan atau tanpa gejala klinik yang
jelas. Mula-mula timbul kelemahan badan, rasa cepat payah yang makin menghebat, nafsu
makan menurun, penurunan berat badan, badan menguning (ikterus), demam ringan, sembab
tungkai dan pembesaran perut (asites).
3) Riwayat Penyakit Masa lalu
Apakah pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama atau penyakit lain yang
berhubungan dengan penyakit hati, sehingga menyebabkan penyakit Sirosis hepatis. Apakah
pernah sebagai pengguna alkohol dalam jangka waktu yang lama disamping asupan makanan
dan perubahan dalam status jasmani serta rohani pasien.
4) Pemerikasaan fisik
B1 (Breathing)
Dispnea, Wheezing, Penggunaan otot bantu pernafasan, Ekspansi paru terbatas
disebabkan karena asites atau efusi pleura. Hipoksia. Napas berbau aseton.
B2 (Blood)
Distensi vena abdomen, anemia, nadi tidak teraba akibat hipovolemia intra vaskuler
B3 (Brain)
Perubahan kepribadian, penurunan mental, bingung, , koma. (penurunan kesadaran)
salah satunya dengan adanya anemia menyebabkan pasokan O2 ke jaringan kurang
termasuk pada otak. Flapping tremor,
B4 (Bladder)
Urine gelap,pekat.
B5 (Bowel)
Distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites), nyeri tekan abdomen kuadran
kanan atas. Penurunan/tak adanya bising usus. Anoreksia, tidak toleran terhadap
makanan/tak dapat mencerna. Mual/muntah, penurunan berat badan atau peningkatan
karena cairan.
Hati : perkiraan besar hati, bila ditemukan hati membesar tanda awal adanya cirosis
hepatis, tapi bila hati mengecil prognosis kurang baik, konsistensi biasanya kenyal /
firm, pinggir hati tumpul dan ada nyeri tekan pada perabaan hati, fetor hepatitis,
Shifting dullness (+), fluid wave (+), hematemesis, melena
B6 (Bone)
Letargi, penurunan massa otot/tonus (atropi otot). Kulit kering, turgor buruk, ikterik,
pruritus,. edema umum pada jaringan., perhatikan adanya spinder nevi pada tubuh
bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medussae dan tubuh bagian bawah,
perlunya diperhatikan adanya eritema palmaris
2. Diagnosa Keperawatan
o Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah
o Gangguan kelebihan volume cairan dan elektrolit b/d gangguan mekanisme
regulasi, retensi natrium, hematemesis, melena
o Resiko tinggi pola pernapasan tak efektif berhubungan dengan pengumpulan
cairan intra abdomen (asites)
o Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan: gangguan
sirkulasi/status metabolic. adanya edema, asites.
3. Intervensi Keperawatan
DP 1 :
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Anoreksia, mual, muntah
Tujuan:
Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat
Kriteria Hasil:
-Menunjukkan peningkatan berat badan (keseimbangan pemeriksaan nutrisi) mencapai tujuan
dengan nilai laboratorium normal.
-Nafsu makan meningkat.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ukur masukan diet harian dengan 1. Memberikan informasi tentang kebutuhan
jumlah kalori. pemasukan/defisiensi.
DP 2 :
Gangguan kelebihan volume cairan dan elektrolit b/d gangguan mekanisme regulasi, retensi
natrium, hematemesis, melena
Tujuan: pemulihan balance cairan dan elektrolit adekuat
Kriteria Hasil: tidak terjadi kelebihan cairan, Tanda-tanda vital stabil, Asupan dan haluaran
seimbang, Edema bekurang, Tonus otot membaik, CRT <2 detik
Intervensi Rasional
1. Ukur masukan dan haluaran, catat 1. Menunjukkan status volume sirkulasi,
keseimbangan positif. Timbang terjadinya/perbaikan perpindahan cairan, dan
berat badan tiap hari dan catat respon terhadap terapi. Peningkatan berat badan
peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari sering menunjukkan retensi cairan lanjut.
DP3 :
Resiko tinggi pola pernapasan tak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intra
abdomen (asites).
Tujuan: perbaikan status pernafasan
Kriteria Hasil: Mempertahankan pola pernapasan efektif, Pasien akan bebas dispnea dan
sianosis, dengan nilai BGA dan kapasitas vital dalam rentang normal.
Intervensi Rasional
1. Awasi frekuensi, kedalaman, 1. Pernapasan dangkal cepat/dispnea mungkin
dan upaya pernapasan ada sehubungan dengan hipoksia dan atau
akumulasi cairan dalam abdomen.
2. Menunjukkan terjadinya komplikasi, contoh:
2. Auskultasi bunyi napas, catat adanya bunyi tambahan menunjukkan
krekels, mengi, ronkhi. akumulasi cairan/sekresi, tak ada /menurunnya
bunyi atelektasis), meningkatkan resiko
infeksi.
3. Perubahan mental dapat menunjukkan
3. Selidiki perubahan tingkat hipoksemia dan gagal pernapasan, yang sering
kesadaran. disertai koma hepatik.
4. Memudahkan pernapasan dengan
4. Pertahankan kepala tempat tidur menurunkan tekanan pada diafragma dan
tinggi. Posisi miring. meminimalkan ukuran aspirasi sekret.
5. Membantu ekspansi paru dan memobilisasi
5. Ubah posisi dengan sering, sekret.
dorong napas dalam, latihan dan
batuk. 6. Menyatakan perubahan status pernapasan,
6. Awasi seri BGA, nadi oksimetri, terjadinya komplikasi paru.
ukur kapasitas vital, foto dada.
7. Berikan tambahan oksigen 7. untuk mengobati/mencegah hipoksia. Bila
sesuai indikasi. pernapasan /oksigenasi tidak adekuat, ventilasi
mekanik sesuai kebutuhan.
8. Siapkan untuk/bantu untuk 8. Kadang-kadang dilakukan untuk membuang
prosedur, contoh: parasintesis. cairan asites bila keadaan pernapasan tidak
mebaik dengan tindakan
DP 4 :
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan: gangguan sirkulasi/status
metabolic. adanya edema, asites.
Kriteria Hasil : mempertahankan integritas kulit, Pasien akan mengidentifikasi faktor resiko
dan menunjukkan perilaku/tehnik untuk mencegah kerusakan kulit.
Intervensi Rasional
1. Lihat permukaan kulit/titik 1. Edema jaringan lebih cenderung untuk
tekan secara rutin. Pijat mengalami kerusakan dan terbentuk dicubitus.
penonjolan tulang atau area yang Asites dapat meregangkan kulit sampai pada
tertekan terus menerus. Gunakan titik robekan pada sirosis berat
losion minyak.
2. Ubah posisi pada jadwal 2. Pengubahan posisi menurunkan tekanan pada
teratur, saat di kursi/tempat tidur, jaringan edema untuk memperbaiki sirkulasi.
bantu dengan latihan rentang Latihan meningkatkan sirkulasi dan
gerak aktif/pasif. perbaikan/mempertahankan mobilitas sendi.
3.1 Kesimpulan
Sirosis hati merupakan penyebab kematian (setelah penyakit kardiovaskuler dan
kanker). Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan
dengan kaum wanita sekita 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30
– 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun.
Sirosis Hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan
menahun pada hati, diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degenerasi, dan regenerasi sel –
sel hati sehingga susunan parenkim hati terganggu (rusak). Etiologi penyakit Sirosis hepatis
belum diketahui secara jelas, namun terdapat factor predisposisi yakni diantaranya pasien
dengan riwayat penyakit hepatitis, alkoholik, malnutrisi, dll. Untuk menegakkan diagnosa
sirosis hepatis dapat diperoleh dari gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
baik pemeriksaan darah maupun pemeriksaan radiologis, pemeriksaan USG, dan pemeriksaan
CT scan. Pnatalaksanaan Sirosis hepatis tergantung kondisi, komplikasi, dan prognosisnya.
3.2 Saran
1. Bagi mahasiswa semoga makalah ini dapat membantu kita semua dalam berbagai ilmu
pada proses pembelajaran.
2. Diharapkan mahasiswa dapat menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan sirosis
hepatis dan komplikasinya
3. Bagi pembaca semua, diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan secara
komprehensif pada pasien dengan sirosis hepatis dan komplikasinya
DAFTAR PUSTAKA