1 2

Nama
NIK/NIP
Tempat Kerja
Usia

Lama kerja
Durasi Kerja
Frek bising
APD
Riw gangg pendengaran
Riw pemakaian obat jangka lama
Riw periksa telinga

sangat cukup tidak sangat cukup tid

1 bising bising bising bising bising bis

sangat tidak sangat tid

2 terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu ter

tidak sangat tidak san

3 terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu ter

tidak sangat tidak san

4 terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu ter

tidak kadang tidak kadang

5 teriak teriak teriak teriak teriak ter

tidak kadang tidak kadang

6 teriak teriak teriak teriak teriak ter

7 ya kadang2 tidak ya kadang2 tid

8 sering kadang2 tidak sering kadang2 tid

sangat tidak sangat

9 ingin ingin ingin ingin ingin tid

sangat tidak sangat

10 ingin ingin ingin ingin ingin tid

1 85 DB 75 DB 80 DB 85 DB 75 DB 80

90-100 90-100
2 70-80 DB DB >120 DB 70-80 DB DB >1

100-120 100-120
80-90 DB DB 80-90 DB DB

35-40 35-40
3 10-20 DB DDB >50 DB 10-20 DB DDB >5

25 DB 40-45 DB 25 DB 40-45 DB