Nama .....................................

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA Keterampilan ke.....................

JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
===============================================================
ASUHAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
NO. REGISTER : ……………………………………
MASUK RS TANGGAL, JAM : ………………………………................................................................
DIRAWAT DI RUANG : ……………………………………………………
Biodata Ibu Suami
Nama : ………………………. ………………………………
Umur : ………………………. …….......................................
Agama : ………………………. ……………………………...
Suku/bangsa : ………………………. ………………………………
Pendidikan : ………………………. ………………………………
Pekerjaan : ………………………. ………………………………
Alamat : ………………………. ………………………………

DATA SUBJEKTIF

1. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kun Kunjungan Ulang

Keluhan Utama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin ………. kali, Kawin pertama umur ……… tahun . Dengan suami sekarang
…………… tahun .
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ………. Tahun. Siklus ………. hari. Teratur/tidak.
Lama …………… hari . Sifat darah : encer/beku. Bau ……….. Fluor albus ya/tidak .
Dismenorroe ya/tidak . Banyaknya ………cc.
HPM ……………………………………….. HPL ……………………………………
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
P………………. Ab………………… Ah ……………
Hamil Persalinan Nifas
ke Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB Laktasi Komplikasi
Lahir Kelahiran Persalinan Ibu Bayi Kelamin Lahir

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti cara
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
===============================================================
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

c. Riwayat penyakit ginekologi

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari - hari
a. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi …...…………………………… ………………………………….
Macam ……………………………….. ………………………………….
Jumlah ……………………………….. ………………………………….
Keluhan ……………………………….. ………………………………….
Pola eliminasi BAB BAIK
Frekuensi …...…………………………… ………………………………….
Warna ……………………………….. ………………………………….
Bau ……………………………….. ………………………………….

Konsistensi ……………………………….. ………………………………….

Jumlah ……………………………….. ………………………………….
b. Pola aktifitas : ……………………………………………………………………….
Kegiatan sehari hari : ……………………………………………………………………….
Istirahat/tidur : ……………………………………………………………………….
Seksualitas : Frekuensi……………………………………………………….........
Keluhan ……………………………………………………………..
Personal Hygiene
Kebiasaan mandi ……………… kali/hari
Kebiasaan membersihakan alat kelamin ……………………………………………………………..
Kebiasaan mengganti pakaian dalam …………………………………………………………………
Jenis pakaian dalam yang digunakan …………………………………………………………………
8.Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a.Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b.Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
c. Dukungan suami/keluarga
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum…………………………kesadaran………………………
b. Tanda Vital
Tekanan darah :………………mmHg
Nadi :……………….kali per menit
Pernafasan :………………..kali per menit
Suhu :………………..°C
c. TB :……………….cm
BB : ………………kg,
d. Kepala dan leher
Hiperpigmentasi :………………………………………………………….
Mata :…………………………………………………………..
Mulut :…………………………………………………………..
Leher :…………………………………………………………..
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
===============================================================
e.Payudara
Bentuk :…………………………………………………………...
Puting susu :……………………………………………………………
Massa/tumor :……………………………………………………………

f. Abdomen
Bentuk :……………………………………………………………
Bekas Luka :……………………………………………………………
Massa/tumor :……………………………………………………………
g.Ekstremitas
Oedem :……………………………………………………………
Varices :……………………………………………………………
Bekas luka :……………………………………………………………
Kelenjar bartholini :…………………………………………………………….
Pengeluaran :………………………………………………………….....
h.Anus
Hemoroid :……………………………………………………………
2.Pemeriksan Dalam/Ginekologis
……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3.Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

ANALISA
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN
Tanggal……………………………………Jam…………………………………………….
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
===============================================================