Anda di halaman 1dari 27

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Sekadau
Kabupaten : Sekadau Bulan : Desember
Provinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2016

Jumlah Antibiotik Dosis


Tanggal No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat

12/1/2016 1 Tn. R 28 th 3 Tidak Corhinza 1 Tab


OBH Syr 10 ml
Vitamin c 50 Mg

3 Tn. A 40 th 2 Ya Tera F 1 Tab


Amoxicillin 500 Mg

8 An. A 4 th 3 Tidak Corhinza 1/4 Tab


Becefort Syr 2.5 ml

15 Tn. S 50 Th 1 Tidak OBH Syr 10 ml

12/2/2016 4 Tn. P 22 th 3 Ya Ambroxol 30 Mg


Paracetamol 500 Mg
Amoxicillin 500 Mg

5 An. F 5 th 1 Tidak Ambroxol 15 Mg

12/5/2016 23 An. I 5 th 2 Tidak Tera F 1/3 Tab


Becefort Syr 5 ml

24 An. A 2 th 2 Tidak Corhinza 1/4 Tab


Vitamin c 50 Mg

26 Nn. A 23 th 2 Ya Tera F 1 Tab


Amoxicillin 500 Mg

12/6/2016 4 An. F 8 bln 3 Ya Ambroxol 1/4 Tab


Corhinza 1/4 Tab
Amoxicillin 125 Mg

7 An. R 5 th 2 Tidak Corhinza 1/3 Tab


Becefort Syr 5 ml

13 An. R 6 th 1 Tidak Ambroxol 30 Mg

14 Tn. A 32 th 2 Ya Tera F 1 Tab


Amoxicillin 500 Mg

15 An. A 3 th 2 Ya Corhinza 1/4 Tab


Ambroxol 1/4 Tab
Amoxicillin 125 Mg

19 Ny. I 31 th 3 Tidak Tera F 1 Tab


OBH Syr 10 ml
Tramadol 50 Mg

Page 1 of 27
12/7/2016 11 Nn. S 16 th 3 Ya Tera F 1 Tab
Amoxicillin 500 Mg
Livron B Plex 1 Tab

5 Ny. N 26 th 2 Tidak Tera F 1 Tab


Livron B Plex 1 Tab

12/9/2016 4 Tn. S 52 th 1 Tidak Ambroxol 30 Mg

9 An. G 2 th 1 Tidak Corhinza 1/4 Tab

12/13/2016 1 Ny. N 45 th 3 Ya Loratadine 10 Mg


Ambroxol 30 Mg
Amoxicillin 500 Mg

11 An. D 2 th 2 Tidak Tera F 1/4 Tab


Becefort Syr 5 ml

31 Tn. A 46 th 2 Tidak Tera F 1 Tab


Livron B Plex 1 Tab

Page 2 of 27
32 Tn. S 24 th 1 Tidak Corhinza 1 Tab

12/14/2016 1 An. D 1.5 th 2 Tidak Corhinza 1/4 Tab


Becefort Syr 5 ml

13 An. F 9 th 3 Tidak Paracetamol 250 Mg


Ambroxol 15 Mg
Becefort Syr 5 ml

12/16/2016 4 An. R 3 th 2 Tidak Tera F 1/4 Tab


Vitamin c 1/4 Tab

7 An. R 7 th 2 Tidak Tera F 1/2 Tab


Livron B Plex 1 Tab

12/19/2016 3 Tn. K 36 th 2 Tidak Tera F 1 Tab


Vitamin C 50 Mg

10 Tn. G 26 th 2 Tidak Corhinza 1 Tab


OBH Syr 10 ml

14 An. N 3 th 2 Tidak Corhinza 1/2 Tab


Vitamin C 1/2 Tab

12/21/2016 1 Nn. R 23 th 1 Tidak Tera F 1 Tab

18 Tn. A 46 th 2 Tidak Tera F 1 Tab


Livron B Plex 1 Tab

12/22/2016 2 An. N 5 th 3 Tidak Tera F 1/2 Tab


OBH Syr 5 ml
Becefort Syr 5 ml

12 Tn. S 17 th 3 Tidak Paracetamol 500 Mg


OBH Syr 10 ml
Livron B Plex 1 Tab

12/28/2016 8 An. F 1.4 th 3 Ya Corhinza 1/4 Tab


Vitamin c 1/4 Tab
Amoxicillin 125 Mg

11 An. H 9 bln 3 Tidak Corhinza 1/4 Tab


Ambroxol 1/4 Tab
Becefort Syr 2.5 ml

12/29/2016 10 An. P 7 th 3 Ya Amoxicillin 250 Mg


OBH Syr 10 ml
Becefort Syr 2.5 ml

16 Tn. S 56 th 3 Ya Amoxicillin 500 Mg


Paracetamol 500 Mg
OBH Syr 15 ml

12/30/2016 25 Tn. M 56 th 3 Ya Amoxicillin 500 Mg


Paracetamol 500 Mg
OBH Syr 15 ml

Page 3 of 27
39 Total Item 86 12
Rerata Item/ 2
Lembar Resep
Persen AB 0 31%

Page 4 of 27
IKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman

3x1
3x1
3x1

3x1
3x1

3x1
1x1

3x1

3x1
3x1
3x1

3x1

3x1
1x1

3x1
3x1

3x1
3x1

3x1
3x1
3x1

3x1
1x1

3x1

3x1
3x1

3x1
3x1
3x1

3x1
3x1
2x1

Page 5 of 27
3x1
3x1
1x1

3x1
1x1

3x1

3x1

3x1
3x1
3x1

3x1
1x1

3x1
1x1

Page 6 of 27
3x1

3x1
1x1

3x1
3x1
2x1

3x1
3x1

3x1
1x1

3x1
3x1

3x1
3x1

3x1
3x1

3x1

3x1
1x1

3x1
3x1
1x1

3x1
3x1
1x1

3x1
3x1
3x1

3x1
3x1
1x1

3x1
3x1
1x1

3x1
3x1
3x1

3x1
3x1
3x1

Page 7 of 27
Page 8 of 27
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Sekadau
Kabupaten : Sekadau Bulan : Desember
Provinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2016

Jumlah Antibiotik Dosis


Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat

12/2/2016 7 An. S 5 th 3 Tidak Papaverin 20 Mg


Zinc 20 Mg
Oralit -

9 An. R 5 bln 3 Tidak Zinc 10 Mg


Paracetamol 70 Mg
Oralit -

12/6/2016 8 An. R 8 bln 3 Tidak Zinc 10 Mg


Betafort Syr 2.5 ml
Oralit -

12/7/2016 4 An. D 2 th 3 Tidak Zinc 20 Mg


Betafort Syr 5 ml
Oralit -

12/8/2016 4 An. O 5 th 3 Tidak Zinc 20 Mg


Paracetamol 125 Mg
Domperidon 5 Mg

6 An. R 1 th 3 Ya Zinc 20 Mg
Cotrimoxazole 240 Mg
Oralit -

7 An. C 3 th 3 Tidak Zinc 20 Mg


Paracetamol 125 Mg
Oralit -

12/9/2016 8 An. K 9 bln 3 Tidak Zinc 20 Mg


Domperidon 5 Mg
Oralit -

12/13/2016 15 An. R 1 bln 2 Tidak Zinc 10 Mg


Oralit -

12/28/2016 2 An. S 8 th 4 Tidak Paracetamol 500 Mg


Domperidon 5 Mg
Zinc 20 Mg
Oralit -

12/29/2016 15 An. S 4 th 4 Tidak Zinc 20 Mg


Oralit -
Paracetamol 200 Mg
Domperidone 5 Mg

12/30/2016 3 An. C 2 th 3 Ya Zinc 20 Mg


Cotrimoxazole 120 Mg

Page 9 of 27
Oralit -

N= 12 Total Item 37 2
Rerata Item/ 3
Lembar Resep
Persen AB 17%

Page 10 of 27
N INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

: Desember

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman

3x1
1x1
-

1x1
3x1
-

1x1
1x1
-

1x1
1x1
-

1x1
3x1
3x1

1x1
2x1
-

1x1
1x1
-

1x1
3x1
-

1x1
-

1x1
3x1
1x1
-

1x1
-
1x1
3x1

1x1
2x1

Page 11 of 27
-

Page 12 of 27
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Sekadau
Kabupaten : Sekadau Bulan
Provinsi : Kalimantan Barat Tahun

Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak

12/9/2016 6 Tn. R 34 th 2 Tidak Natrrium Diklofenak


B Komplek

N= 1 Total Item 2 0
Rerata Item/ 2
Lembar Resep
Persen Injeksi 0%
MYALGIA

: Desember
: 2016

Dosis Lama Sesuai


Obat Pemakaian Pedoman

50 Mg 3x1
1 tab 3x1
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Sekadau Bulan : Desember


Jenis Puskesmas : Tahun : 2016
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA : 2 Orang
Jumlah Dokter : 1 Orang
Kabupaten/Kota : Sekadau
Provinsi : Kalimantan Barat

Rerata Item/ Lembar Resep


%Penggunaan %Penggunaan
Antibiotik pada %Penggunaan Injeksi Pada
Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata-rata
ISPA Non- Antibiotik pada
Pneumonia Diare Non-Spesifik

31% 17% 0% 2 3 2 2

Petugas,

Novita Saragih, S. Farm., Apt.


NIP. 19901102 201503 2 001
MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2016

Puskesmas
Nama Puskesmas : Sekadau
Alamat : Jl. Merdeka Barat No. 57 Sekadau
Status Pasien : UMUM
Bulan : Desember

Nomor Item Obat dalam Resep


Resep Total Item Obat Jumlah Item % Obat
Dalam Resep Obat Generik Generik
1 2 2 100%
2 2 2 100%
3 3 2 67%
4 3 3 100%
5 3 3 100%
6 4 4 100%
7 4 4 100%
8 3 3 100%
9 3 2 67%
10 4 4 100%
11 3 3 100%
12 3 2 67%
13 2 1 50%
14 2 1 50%
15 4 4 100%
16 3 3 100%
17 4 4 100%
18 3 3 100%
19 3 2 67%
20 4 4 100%
21 3 3 100%
22 3 3 100%
23 4 4 100%
24 2 2 100%
25 3 2 67%
26 4 3 75%
27 2 2 100%
28 3 3 100%
29 4 4 100%
30 2 2 100%
31 3 3 100%
32 3 2 67%
33 3 2 67%
34 2 2 100%
35 2 1 50%
36 4 4 100%
37 3 3 100%
38 2 2 100%
39 3 3 100%
40 3 2 67%
41 3 2 67%
42 2 2 100%
43 4 4 100%
44 4 4 100%
45 3 3 100%
46 4 4 100%
47 2 2 100%
48 3 3 100%
49 4 4 100%
50 3 3 100%

Petugas,

Novita Saragih, S. Farm., Apt.


NIP. 19901102 201503 2 001
DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN

Nama Obat Non Generik

Obivit

Bioneuron

Livron B Plex
Obivit
Livron B Plex

Bioneuron
Obivit

Becefort
Becefort

Zircum
Zincpro Drop

Obivit

Livron B Plex
Obivit
Petugas,

Novita Saragih, S. Farm., Apt.


NIP. 19901102 201503 2 001
MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2016

Puskesmas
Nama Puskesmas : Sekadau
Alamat : Jl. Merdeka Barat No. 57 Sekadau
Status Pasien : BPJS
Bulan : Desember

Item Obat dalam Resep


Nomor
Resep Total Item Obat Jumlah Item % Obat
Dalam Resep Obat Generik Generik
1 3 3 100%
2 4 4 100%
3 2 2 100%
4 2 1 50%
5 2 2 100%
6 3 2 67%
7 3 3 100%
8 3 3 100%
9 4 4 100%
10 3 2 67%
11 4 3 75%
12 3 2 67%
13 3 3 100%
14 3 3 100%
15 4 2 50%
16 3 3 100%
17 3 3 100%
18 3 3 100%
19 4 2 50%
20 4 4 100%
21 3 3 100%
22 3 3 100%
23 4 4 100%
24 2 2 100%
25 4 3 75%
26 3 1 33%
27 3 2 67%
28 4 3 75%
29 2 2 100%
30 4 4 100%
31 4 4 100%
32 4 2 50%
33 4 4 100%
34 4 3 75%
35 3 2 67%
36 4 4 100%
37 3 3 100%
38 4 3 75%
39 4 4 100%
40 2 1 50%
41 4 3 75%

Page 22 of 27
42 2 2 100%
43 4 4 100%
44 4 4 100%
45 4 4 100%

Page 23 of 27
46 3 2 67%
47 3 3 100%
48 4 4 100%
49 4 4 100%
50 3 3 100%

Petugas,

Novita Saragih, S. Farm., Apt.


NIP. 19901102 201503 2 001

Page 24 of 27
SARANA PELAYANAN KESEHATAN
6

Nama Obat Non Generik

Obivit

Livron B Plex

Bioneuron
Becefort
Livron B Plex

Corhinza, Becefort

Corhinza, Roverton

Zincpro
Roverton, Corhinza
Tera F
Tera F

Roverton, Corhinza

Tera F
Livron B Plex

Corhinza

Genalten Salep
Genalten Salep

Page 25 of 27
Page 26 of 27
Genalten Salep

Petugas,

Novita Saragih, S. Farm., Apt.


NIP. 19901102 201503 2 001

Page 27 of 27

Anda mungkin juga menyukai