Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Cicin Purnamasari, Amd. Kep
b. NIP : -
c. Pangkat/Gol.Ruang : -
d. Jabatan : Perawat Pelaksana Tenaga BLUD
e. Unit Kerja : RSUD Kota Bandung
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ni Wayan Asih, S.Kep.,Ners., M.KM
b. NIP : 19660222 199703 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
d. Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
e. Unit Kerja : RSUD Kota Bandung
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. Henny Chaerani, MARS
b. NIP : 19611103 198802 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan dan Perawatan
e. Unit Kerja : RSUD Kota Bandung
 BAC
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2017

Nama Pegawai : Cicin Purnamasari, Amd. Kep

NIP : -
Pangkat Golongan Ruang : -
Jabatan : Perawat Pelaksana Tenaga BLUD
Unit Kerja : RSUD Kota Bandung

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANDUNG

TAHUN 2017
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI BLUD YANG DINILAI

1 Nama Ni Wayan Asih, S.Kep.,Ners., M.KM 1 Nama Cicin Purnamasari, Amd. Kep
2 NIP 19660222 199703 2 002 2 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana Tenaga BLUD
5 Unit Kerja RSUD Kota Bandung 5 Unit Kerja RSUD Kota Bandung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.002 0.102 51 kali 100

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.003 0.165 55 kali 100
Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa
3 keperawatan individu 0.001 0.052 52 kali 100
Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa
4 keperawatan keluarga 0.005 0.26 52 kali 100

5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.052 52 kali 100

6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.104 52 kali 100

7 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1 0.001 0.052 52 kali 100

8 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 2 0.001 0.052 52 kali 100

9 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 3 0.002 0.104 52 kali 100

10 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 4 0.003 0.156 52 kali 100

11 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1 0.001 0.052 52 kali 100

12 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.047 47 kali 100

13 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.05 50 kali 100
 14 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore 0.012 0.576 48 kali 100

15 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga malam 0.02 0.96 48 kali 100
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai
16 resiko tinggi 1 1 1 kali 100
Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat Provinsi/Kab/Kota
17 sebagai anggota aktif 0.35 0.35 1 kali 100

18 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 1 4 4 kali 100

Bandung, 01 Januari 2017

Pejabat Penilai Pegawai BLUD Yang Dinilai

Ni Wayan Asih, S.Kep.,Ners., M.KM Cicin Purnamasari, Amd. Kep

19660222 199703 2 002 -

Catatan :
* AK Bagi Pegawai yang memangku jabatan fungsional tertentu
 RJA
UM DAERAH

II. PEGAWAI BLUD YANG DINILAI

Cicin Purnamasari, Amd. Kep
-
-
Perawat Pelaksana Tenaga BLUD
RSUD Kota Bandung
TARGET
WAKTU BIAYA

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan
 12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

Bandung, 01 Januari 2017

Pegawai BLUD Yang Dinilai

Cicin Purnamasari, Amd. Kep

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari sd 31 Desember 2017
TARGET REALISAS
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK
Kuant/ Output Kual/ Kuant/
Waktu Biaya
Mutu Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.102 51 kali 100 12 12 - 0.124 62 kali

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.165 55 kali 100 12 12 - 0.177 59 kali

Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan

3 individu 0.052 52 kali 100 12 12 - 0.063 63 kali

Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan

4 keluarga 0.26 52 kali 100 12 12 - 0.31 62 kali

5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.052 52 kali 100 12 12 - 0.062 62 kali

6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.104 52 kali 100 12 12 - 0.118 59 kali

7 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1 0.052 52 kali 100 12 12 - 0.061 61 kali

8 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 2 0.052 52 kali 100 12 12 - 0.06 60 kali

9 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 3 0.104 52 kali 100 12 12 - 0.124 62 kali

10 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 4 0.156 52 kali 100 12 12 - 0.183 61 kali

11 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1 0.052 52 kali 100 12 12 - 0.06 60 kali

12 Melaksanakan tugas limpah 0.047 47 kali 100 12 12 0.055 55 kali

13 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.05 50 kali 100 12 12 0.063 63 kali

14 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore 0.576 48 kali 100 12 12 0.732 61 kali
15 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga malam 0.96 48 kali 100 12 12 1.06 53 kali

Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko

16 1 1 kali 100 12 12 1 1 kali
tinggi
Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai
17 0.35 1 kali 100 12 12 0.35 1 kali
anggota aktif

18 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 4 4 kali 100 12 12 4 4 kali

Nilai Capaian SKP

AN KERJA Perhatian:
UM DAERAH Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

REALISASI NILAI
PENGHIT
Kual/ UNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
Mutu
10 11 12 13 14

83 12 bulan - 281 70.14

83 12 bulan - 266 66.57

83 12 bulan - 280 70.04

83 12 bulan - 278 69.56

83 12 bulan - 278 69.56

83 12 bulan - 272 68.12

83 12 bulan - 276 69.08

83 12 bulan - 274 68.60

83 12 bulan - 278 69.56

83 12 bulan - 276 69.08

83 12 bulan - 274 68.60

83 12 bulan 276 92.01

83 12 bulan 285 95.00

83 12 bulan 286 95.36

83 12 bulan 269 89.81

83 12 bulan 259 86.33

83 12 bulan 259 86.33

83 12 bulan 259 86.33

77.23

(Baik)

Bandung, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Ni Wayan Asih, S.Kep.,Ners., M.KM

19660222 199703 2 002
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PEGAWAI BLUD

Nama : Cicin Purnamasari, Amd. Kep

NIP : -

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 01 Januari sd 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

Desember 2017
77.23 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)

Integritas = 78.00 (Baik) Kepala Seksi Keperawatan

Komitmen = 78.00 (Baik)

Disiplin = 78.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) Ni Wayan Asih, S.Kep.,Ners., M.KM

19660222 199703 2 002

Jumlah = 390

Nilai Rata-rata = 78.00 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANDUNG 01 Januari sd 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N A M A Cicin Purnamasari, Amd. Kep

b. NIP -

c. Pangkat, golongan ruang -

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Tenaga BLUD

e. Unit Organisasi RSUD Kota Bandung

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Ni Wayan Asih, S.Kep.,Ners., M.KM

b. NIP 19660222 199703 2 002

c. Pangkat, golongan ruang Penata / III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD Kota Bandung

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A drg. Henny Chaerani, MARS

b. NIP 19611103 198802 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan dan Perawatan

e. Unit Organisasi RSUD Kota Bandung

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.23 X 60% 46.34

1. Orientasi Pelayanan 78.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 78.00 (Baik)

4 Disiplin 78.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

Kerja

Jumlah 390.00

Nilai Rata-rata 78.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 78.00 X 40% 31.20

77.54
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI BLUD

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017

PEJABAT PENILAI

Ni Wayan Asih, S.Kep.,Ners., M.KM

19660222 199703 2 002

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018

PEGAWAI BLUD YANG
DINILAI,

Cicin Purnamasari, Amd. Kep

-

11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. Henny Chaerani, MARS

19611103 198802 2 001