KAJIAN AWAL

No Dokumen : 440 / / SOP/ /

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

Puskesmas Romlah,SST,M.Kes
Muara Batun NP. 19730525 199301 2 001

A. Pengertian Kajian awal adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
B. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah.
C. Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014
2. SK Pimpinan Puskesmas tentang Pelayanan Klinis
D. Referensi Kesepakatan Bersama
E. Alat dan Bahan 1. Alat Tulis
2. Form Pengkajian Rawat Jalan
3. Tensi
4. Stetoskop
5. Termometer
6. Timbangan
7. Pengukur Tinggi Badan
8. Alat Penghitung Waktu/Jam
F. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
antrian
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien. Jika identitas pasien sesuai,
petugas melanjutkan kajian tetapi bila tidak sesuai maka petugas
mengembalikan rekam medis pasien ke pendaftaran
4. Petugas melanjutkan pengkajian awal dengan
melakukan pemeriksaan vital sign dan menuliskannya di rekam medis
5. Petugas mengarahkan pasien ke meja periksa
dokter
6. Dokter melakukan anamnesis
7. Dokter menanyakan keluhan utama dan
riwayat perjalanan penyakit
8. Dokter menanyakan adakah riwayat
penyakit dalam keluarga yang sama dengan pasien dalam satu
rumah.
9. Dokter menanyakan riwayat penyakit
terdahulu dan riwayat pengobatan
10. Dokter menanyakan mengenai riwayat
alergi obat.
11. Dokter mencatat hasil anamnesis dan
pemeriksaan tanda vital ke rekam medis sesuai SOAP.
12. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
13. Dokter mencatat hasil pemeriksaan
kedalam rekam medis
14. Dokter menegakkan diagnosis
G. Diagram Alir

Petugas memanggil pasien sesuai nomor

urut

Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien

Petugas melakukan pemeriksaan tanda vital

Dokter melakukan anamnesis

Dokter menanyakan keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit

Dokter menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga

Dokter menanyakan riwayat penyakit terdahulu dan riwayat pengobatan

Dokter menanyakan mengenai riwayat alergi obat

Dokter mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan vital sign ke rekam

medis sesuai SOAP

Dokter melakukan pemeriksaan fisik

Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis

Dokter menegakkan diagnosis

H. Hal yang perlu

diperhatikan
I. Unit terkait 1. BP Umum 5. MTBS
2. Poli Gigi 6. UGD
3. TB
4. KIA / KB
J. Dikumen Rekam Medis
Terkait

K.Rekam Historis

NO Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan tanggal

2/2 Kajian Awal