PEDOMAN PENULISAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

1. LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Laporan pendahuluan adalah laporan yang dibuat sebelum bertemu dengan klien.
Laporan ini dibua tsecara tertulis dan didiskusikan dengan pembimbing sebelum
mahasiswa bertemu klien. LP dibuat
hari perta mapraktek klinik keperawatan jiwa dan pada akhir melakukan praktek
diharapkan mahasiswa telah mempunyai pola pikir intelektual / ilmiah seperti yang
tertuang dalam LP tersebut. LP berisi : kasus (masalah utama / core problem), proses
terjadinya masalah, pohon masalah, masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji,
diagnose keperawatan dan rencana tindakan keperawatan. Masing-masing akan dibahas
di bawah ini.
1. Kasus (Masalah utama )
Masalah utama dari kasus berupa keluhan utama / alas an masuk yang
mengarah pada masalah utama. Misalnya keluhan utama adalah klien memukul
ibunya yang mengarah pada perilaku kekerasan. Yang akan ditulis pada kasus
(masalah utama) yaitu : Perilaku Kekerasan
Masalah utama dapat pula berupa focus tindakan yang direncanakan.
Misalnya pada LP pertama, ditemukan masalah utamanya perilaku kekerasan, maka
pada LP berikutnya dapat diambil dari penyebab dari perilaku kekerasan (masalah
utama) atau akibat dari perilaku kekerasan (masalah utama)
2. Proses terjadinya masalah
Proses terjadinya masalah berupa uraian teoritis dari masalah utama berupa :
Pengertian, Rentang Respons, Penyebab, Tanda dan gejala, Akibat. Uraikan secara
singkat, praktis dan berfokus pada masalah utama.
3. Pohon Masalah
Pohon masalah adalah kerangka berpikir logis berdasarkan prinsip sebab –
akibat. Pohon masalah terdiri dari masalah utama (core problem), akibat (effec),
dan penyebab (causa):

Contoh Pohon Masalah :

Risiko perubahan sensori persepsi :

Risiko mencederai diri sendiri /
Halusinasi
lingkungan / orang lain

Isolasi sosial : Menarik diri

Perilaku kekerasan

Gangguan Konsep diri :

Harga diri rendah
 b. Masalah / Diagnosa keperawatan dan data yang perlu dikaji
Setelah pohon masalah, maka buat rancangan data yang perlu dikaji berdasarkan
masalah yang ada pada pohon masalah. Uraikan data yang perlu dikaji untuk
memastikan core problem adalah benar merupakan masalah.

Pada pertemuan pertama dapat dibuat sebagai berikut :

Masalah/ Diagnosa
Data yang perlu dikaji
Keperawatan
…………………………… DS : …………………………………………
DO : ……………………..………………….
…………………………… DS : …………………………………………
DO : ……………………..………………….
…………………………… DS : …………………………………………
DO : ……………………..………………….

4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan hubungan sebab–akibat pada
pohon masalah. Prioritas diagnosa keperawatan adalah dengan : core problem
sebagai penyebab ( etiologi )

5. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan sebaiknya berupa standart tindakan
keperawatan untuk tiap masalah / diagnosa keperawatan. Pada saat belajar
akademik seyogyanya mahasiswa telah belajar standar tindakan keperawatan, jadi
sangat memudahkan bilamana perlu menulis lagi, tetapi cukup memilih sesuai
diagnosa keperawatan yang diprioritaskan.

2. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan kiat atau cara berkomunikasi
dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. SPTK juga dapat melatih kemampuan
intelektual tentang komunikasi dan pada saat dilaksanakan merupakan latihan
kemampuan yang terintegrasi antara intelektual, psikomotor dan afektif. Strategi
pelaksanaan tindakan keperawatan ini dibuat setiap kali akan berinteraksi dengan klien
/ setiap pertemuan dengan klien.SPTK terdiri dari dua bagian yaitu proses keperawatan
dan strategi komunikasi pelaksanaan tindakan keperawatan.

A. PROSES KEPERAWATAN
Pada SPTK dituliskan garis besar dan proses keperawatan merupakan justifikasi
ilmiah dari mana sumber tindakan keperawatan yang akan dilakukan. Hal ini
merupakan kemampuan intelektual yang harus dilakukan oleh perawat pada saat
melakukan tindakan keperawatan.
Didalam proses keperawatan ini terdiri dari:
a. Kondisi klien.
Kondisi klien berupa data subyektif maupun data obyektif.
b. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang diprioritaskan / yang akan dilakukan treatment.
c. Tujuan khusus
Tujuan khusus (TUK) disini disesuaikan dengan tujuan khusus (TUK) yang ada
di rencana keperawatan.
d. Tindakan keperawatan
 Tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan strategi pelaksanaan (SP) dari
diagnosa keperawatan yang diprioritaskan / yang akan dilakukan treatment yang
mana dipilihkan strategi pelaksanaan (SP) yang dapat mencapai tujuan khusus
(TUK) tersebut diatas.

B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Strategi komunikasi yang digunakan adalah tahapan komunikasi terapeutik perawat
klien yaitu:

a. Perkenalan dan orientasi

Secara garis besar tahapan ini dilakukan sepanjang merawat klien yaitu pertemuan
awal, pertemuan kedua dan seterusnya. Isi dari tahapan ini merupakan ringkasan
teoritis yang dianggap penting saat melakukan interaksi secara operasional yaitu:

PERTEMUAN PERTAMA
1. Salam terapeutik.
Berisi perkenalan antara perawat dan klien termasuk didalamnya elemen
kontrak secara teoritis. Contoh: “ Selamat pagi mas, kenalkan nama saya
Prameswari, biasa dipanggil Riri, kalau boleh tahu nama mas siapa dan
senangnya dipanggil apa, saya pada pagi ini akan merawat mas “.
2. Evaluasi dan atau validasi.
Berisi tentang kajian atas keluhan, alasan atau kejadian yang membuat klien
minta tolong, contoh komunikasi “ bagaimana ceritanya sampai mas datang
kesini / dibawa kesini ?”
Evaluasi / validasi merupakan kajian untuk mendapatkan fokus pengkajian
lebih lanjut.
3. Kontrak
Terdiri dari tiga aspek yaitu:
a. Topik.
Berisi tindakan atau kegiatan yang akan dilakukan pada klien beserta tujuan
dan keuntungannyabagi klien, kemudian meminta persetujuan untuk
pelaksanaannya.
“ Baik mas, gimana kalau kita sekarang bercakap-cakap tentang kejadian
dirumah sehingga mas dibawa kesini. “
b. Waktu
Merupakan kesepakatan berapa lama tindakan / kegiatan yang dilakukan.
“Mas mau berapa lama kita bercakap-cakap, bagaimana kalau 15 menit “.
c. Tempat
Merupakan kesepakatan dengan klien akan tempat pelaksanaan tindakan
(Dipilihkan tempat yang terapeutik)
“Menurut mas enaknya dimana kita bisa bercakap – cakap, bagaimana kalau
di ruang tamu “.

PERTEMUAN KEDUA DAN SETERUSNYA

1. Salam terapeutik.
Tidak disertai perkenalan lagi hanya salam saja. “ Selamat pagi mas”.
2. Evaluasi dan validasi.
Dapat bersifat umum atau fokus pada rencana tindak lanjut klien pada
pertemuan sebelumnya.
Evaluasi umum : “Bagaiman perasaan mas “J” sekarang ?”.
 Evaluasi fokus : “Apakah mas “J” sudah mencoba cara mengendalikan
emosi seperti yang sudah dilatih ?”
3. Kontrak.
Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk topik fokus pada
tindakan dan tujuannya yang terkait dengan kontrak yang akan datang pada
pertemuan sebelumnya, contoh : Mas “J” masih ingat apa yang akan kita
diskusikan sekarang, sesuai janji kita tadi siang, sekarang kita akan latihan cara
mengendalikan emosi dengan cara kedua“ yang dapat diteruskan dengan
tujuannya, waktu dan tempat sama dengan pertemuan pertama.

PERTEMUAN TERAKHIR
1. Salam terapeutik.
Sama dengan pertemuan kedua
2. Evaluasi dan validasi.
Fokus pada semua tindakan keperawatan yang dilaksanakan kemampuan yang
telah dimiliki klien, dan jadwal kegiatan di rumah sakit dan dilanjutkan
dirumah, contoh “ Mas “J” akan pulang hari ini ya ?”bagaimana latihannya
mas ?” bagaimana jadwal kegiatannya ?”
3. Kontrak.
Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk waktu dan tempat
sama dengan pertemuan sebelumnya. Sering pula pertemuan terakhir dilakukan
bersama-sama keluarga.

b. Tahap kerja.
Tahap kerja ini berisi berbagai tindakan keperawatan (Cara komunikasinya) yang
telah direncanakan sesuai diagnosa keperawatan prioritas. Tindakan keperawatan
termasuk individu dan kelompok disertai terapi modalitas keperawatan.

c. Tahap terminasi
Tahap terminasi hampir sama dengan tahap perkenalan dan orientasi yaitu dibagi
menjadi terminasi sementara dan terminasi akhir. Terminasi sementara dilakukan
pada setiap akhir pertemuan sedangkan terminasi akhir pada saat klien akan
pulang.

Isi dari terminasi adalah:

1. Evaluasi subyektif
Yaitu evaluasi respon subyektif klien setelah dilakukan tindakan keperawatan,
contoh : “Bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap-cakap ?”
2. Evaluasi obyektif
Yaitu evaluasi respon obyektif klien setelah dilakukan tindakan keperawatan,
contoh : “Sudah ada beberapa cara yang sudah kita pelajari dalam mengontrol
emosi, coba sebutkan cara-cara tersebut”
3. Rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut merupakan suatu tindakan yang diharapkan dilakukan
oleh klien (Apa yang harus dilatih) setelah dilakukan tindakan keperawatan,
contoh : “ Mas nanti pada saat mas merasa emosi mas harus tarik nafas dalam
seperti yang telah kita pelajari tadi.”
4. Kontrak yang akan datang.
Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk waktu dan tempat
sama dengan pertemuan sebelumnya. Sedangkan untuk topik adalah topik
lanjutan dari topik sebelumnya, contoh : “Mas bagaimana kalau nanti kita latih
cara lain mengontrol emosi denga cara fisik ?”