KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 13/02/2017

Kode Rumah Sakit : 1409013 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSU INDAH Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0001495516724 Nomor SEP : 0065R00302170000078

Nomor Rekam Medis : 02728 Tanggal Masuk : 09/02/2017
Umur Tahun : 25 Tanggal Keluar : 13/02/2017
Umur Hari : 9197 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 06/12/1991 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O62.2 Other uterine inertia

Diagnosa Sekunder : O72.0 Third-stage haemorrhage

O75.1 Shock during or following labour and delivery

Prosedur : 99.03 Other transfusion of whole blood

90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
88.78 Diagnostic ultrasound of gravid uterus
75.99 Other obstetric operations

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) Rp 6,676,900.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 6,676,900.00

Generated : E-Klaim 5.2.0.201712280730 @ 2018-02-28 10:27:17 Lembar 1 / 1