KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 14/02/2017

Kode Rumah Sakit : 1409013 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSU INDAH Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0002091611957 Nomor SEP : 0065R00302170000106

Nomor Rekam Medis : 02328 Tanggal Masuk : 13/02/2017
Umur Tahun : 58 Tanggal Keluar : 14/02/2017
Umur Hari : 21348 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 03/09/1958 Cara Pulang : 4 - Meninggal Dunia
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R99 Other ill-defined and unspecified cause of mortality

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

93.94 Respiratory medication administered by nebulizer
93.96 Other oxygen enrichment

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN Rp 783,400.00

(RINGAN)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 783,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.0.201712280730 @ 2018-02-28 10:28:08 Lembar 1 / 1