KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 16/05/2017

Kode Rumah Sakit : 1409013 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSU INDAH Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0001811128026 Nomor SEP : 0065R00305170000168

Nomor Rekam Medis : 01174 Tanggal Masuk : 16/05/2017
Umur Tahun : 39 Tanggal Keluar : 16/05/2017
Umur Hari : 14590 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 05/06/1977 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions

Diagnosa Sekunder : M54.5 Low back pain

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 186,700.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 186,700.00

Generated : E-Klaim 5.2.1.201802140120 @ 2018-03-01 08:15:58 Lembar 1 / 1