KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 25/05/2017

Kode Rumah Sakit : 1409013 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSU INDAH Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0002062330154 Nomor SEP : 0065R00305170000278

Nomor Rekam Medis : 01948 Tanggal Masuk : 22/05/2017
Umur Tahun : 0 Tanggal Keluar : 25/05/2017
Umur Hari : 308 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 18/07/2016 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z54.9 Convalescence following unspecified treatment

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN Rp 783,400.00

(RINGAN)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 783,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.1.201802140120 @ 2018-02-28 15:18:12 Lembar 1 / 1