RUMAH SAKIT AKREDITASI

VISI :
Meningkatkan kualitas kehidupan lahir batin manusia secara seimbang beserta lingkungan hidupnya
sejalan dengan waktu

MISI :
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna (preventif, promotif, curatif & rehabilitatif) yang
berkualitas tinggi, berstandar international, dan berorientasi pada kepuasan pelanggan.

FALSAFAH :
Memberikan pelayanan secara profesional berlandaskan hati nurani, dengan selalu berorientasi pada
mutu dan keselamatan pasien.

NILAI :
Tuntunan dan pandangan umum orang yang bekerja di Akreditasi.

MOTTO : Melayani dengan Penuh Cinta Kasih

...

TUJUAN :
1. Tercapainya pelayanan yang bermutu tinggi yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
2. Pelayanan kesehatan RS Akreditasi terus meningkat dan berkembang.
3. Tercapainya peningkatan produktifitas pelayanan RS Akreditasi
4. Terbentuknya sumber daya manusia yang memiliki kompetensi tinggi, memiliki
integritas, komitmen yang kuat terhadap organisasi melalui upaya pendidikan dan
pelatihan, serta upaya peningkatan kesejahteraan yang adil dan manusiawi.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No. PERTANYAAN
1. Apa yang Anda ketahui
tentang sasaran
keselamatan pasien di
rumah sakit?
2. Bagaimana prosedur di
rumah sakit dalam
mengidentifikasi pasien?
3. Kapan dilakukan proses
verifikasi identitas pasien?
4. Gelang identifikasi apa saja
yang digunakan di rumah
sakit?
5. Bagaimana prosedur
pemasangan gelang
identifikasi?
6. Dapatkah Anda
menjelaskan tentang cara
komunikasi yang efektif di
rumah sakit?
7. Apa saja yang termasuk
obat-obat high alert
medication di rumah sakit?
JAWABAN
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011)
 Ketepatan Identifikasi Pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif;
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
 Pengurangan risiko pasien jatuh.
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien.
 Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR yang
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.
 Sebelum pemberian obat,
 Sebelum pemberian transfusi darah,
 Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
 Sebelum dilakukan tindakan medis
 Gelang identitas
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan : MERAH MUDA
 Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
 Gelang alergi : MERAH
SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
 Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation – Background –
Assessment – Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
 Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
(CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
 Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.
Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3%
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound
 Alike) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High
Alert”
 NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di
Unit Perawatan Intensif (ICU).
 Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “High Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang dituliskan “Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan”

8. Bagaimana prosedur  Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
penandaan lokasi yang adalah Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
akan dioperasi di RS ini?
 Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan
ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga
dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
 Tanda berupa “X” di titik yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna
hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan
dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
 kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 kasus intervensi seperti kateter jantung
 kasus yang melibatkan gigi
 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat

dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit
gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar
penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Tahukah Anda bagaimana Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan
prosedur check list dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi
keselamatan operasi? di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan
 di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

9. Bagaimanakah standar Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan
prosedur cuci tangan yang tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
benar di rumah sakit?
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sesudah kontak dengan pasien
 Sebelum tindakan asepsis
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit Akreditasi menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 – 30 detik
10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko
jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Akreditasi. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan
scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri
menggunakan SYDNEY scoring.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria nilai skor

Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ 1
anestesi

2. Penggunaan  Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3

medikamentosa fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7-11: risiko rendah
 Skor ≥ 12: risiko tinggi
 ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Tanggal : Nama :
No.Rekam Medik :

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak Salah satu jawaban ya
karena jatuh? =6
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Status mental apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu jawaban ya
membuat keputusan, pola pikir tidak = 14
terorganisir, gangguan daya ingat)
apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu jawaban ya
=1
apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan nilai
tempat tidur bantu jalan) transfer dan mobilitas.
ke kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1 Jika nilai total 0-3,
kembali ke / dalam pengawasan maka skor = 0. jika
tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 2 nilai total 4-6, maka
orang) skor = 7
tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
perlu bantuan total
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
total skor

Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
 Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

riwayat jatuh ya 25
tidak 0
i diagnosis sekunder (≥ 2 ya 15
diagnosis medis) tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
terpasang infus ya 20
tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 - 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi
pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

11. Apa yang dilakukan jika Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden
ada pasien yang jatuh? keselamatan pasien.
 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah Anda tentang RS Akreditasi bertanggung jawab untuk melindungi dan

bagaimana hak pasien di mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun
rumah sakit? 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
sengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data – data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengabn standar baik secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran perundang –
undangan.

2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
pemberian informasi dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam
edukasi kepada pasien & pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
keluarga?
SPO Pemberian informasi dan edukasi

Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : PERATURAN MENTERI

3. Bagaimana prosedur
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
pemberian informed
TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )
 consent kepada pasien &
 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
keluarga?
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan
atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-
hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pasien (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah.

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed

Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung

e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)

Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal
tersebut.
1) Wali
2) Curator

f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung

 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD),

dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara,
tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.

4. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas
mendapatkan informasi permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan
 pelayanan kerohanian di mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat
RS? akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian

5. Bagaimana RS melindungi Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan
kebutuhan privasi pasien? dibatasi dengan tirai.
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

6. Bagaimana RS melindungi  Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
pasien terhadap pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik
kekerasan fisik? terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung
pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika
rumah sakit yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit
harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien,
kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7. Bagaimana prosedur
melindungi barang milik SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
pasien?

8. Apa yang dilakukan RS jika Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
pasien menolak/ pelayanan resusitasi.
memberhentikan
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis
tindakan (resusitasi) atau
pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus
pengobatan yang
diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
diberikan?
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan
formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan
 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
edukasi kepada pasien & diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia
keluarga? PKRS.

2. Bagaimana prosedur
pemberian informasi atau
SPO Pemberian informasi atau edukasi
edukasi kepada pasien &
keluarga?

3. Bagaimana cara Anda

Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan
mengetahui pencapaian
memahami edukasi yang diberikan.
keberhasilan edukasi yang
diberikan?
SPO Pemberian informasi atau edukasi

4. Apa bukti edukasi telah  Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
diberikan kepada pasien?  Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi
yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah definisi kejadian  Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
sentinel? Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera
(KPC) dan Kejadian Sentinel.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian
tubuh yang salah.
 Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh
diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

2. Bagaimana prosedur
pelaporan insiden?
 MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri
tentang PONEK RS? Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian
bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.

2. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman
tentang TB-DOTS RS? strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.
 AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur  Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk
skrining di IGD? menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.
SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

penerimaan pasien rawat
SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
inap dan rawat jalan?
SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
triase? memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan
ATS (Australian Triage Scale)

4. Bagaimana RS RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat kajian

mengidentifikasi data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga
hambatan di populasinya dikaji faktor biologis dan psikososialnya.
dalam memberikan
Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam
pelayanan ?
populasinya, RS Akreditasi memiliki prosedur penanganan bagi mereka
dengan keterbatasan fisik.
 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PETUGAS
PASIEN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
PENDAMPING
TPK/ Petugas
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar
Keamanan
5. DERAJAT
0,5
TPK/ Petugas
(ORANG Bantuan hidup dasar
Keamanan
TUA/
DELIRIUM)
Perawat/ Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas,
Petugas pemberian obat- obatan, kenal akan tanda Oksigen, suction, tiang
berpengalaman deteriorasi, keterampilan trakeostomi infuse portabel, pompa
DERAJAT 1
(sesuai dengan dan suction infuse dengan Baterai,
kebutuhan oksimetri denyut
pasien)
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua Semua peralatan di
Perawat dan tahun pengalaman dalam perawatan intensif atas, ditambah:
DERAJAT 2 Petugas (oksigenasi, sungkup pernapasan, monitor EKG dan
keamanan/ TPK defibrillator, monitor) tekanan darah dan
defibrillator
Standar kompetensi dokter harus di atas
standar minimal :
Dokter:
 Minimal 6 bulan pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
Monitor ICU portable
 Keterampilan menangani permasalahan jalan
Dokter, yang Lengkap,
napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau
perawat, dan ventilator dan alat
DERAJAT 3 sederajat.
TPK/ Petugas transfer yang
keamanan  Harusmengikutipelatihanuntuk transfer memenuhi standar
pasiendengansakitberat / kritis minimal.
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
TRANSFER
Keterampilan bantuan
ANTAR hidup dasar
RUMAH SAKITdan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis
 TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
PETUGAS PERALATAN UTAMA
PASIEN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
PENDAMPING DAN JENIS KENDARAAN
Kendaraan High
Petugas
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar (BHD) Dependency Service
ambulan
(HDS)/ Ambulan
DERAJAT 0,5 Petugas
Kendaraan HDS/
(ORANGTUA ambulan dan Bantuan hidup dasar
Ambulan
/DELIRIUM) paramedis
Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, Kendaraan HDS/
Pemberian obat-obatan, kenal akan tanda ambulan, oksigen,
Petugas
deteriorasi, Keterampilan perawatan, suction, tiang infus
DERAJAT 1 ambulan dan
trakeostomi dan suction portabel, Infus
perawat
pump denganbaterai,
oksimetri
Semua ketrampilan di atas, ditambah: Ambulan , semua
Dokter, penggunaan alat pernapasan, bantuan hidup peralatan di atas,
perawat dan lanjut, penggunaan kantong pernapasan (bag- ditambah: monitor EKG
DERAJAT 2
petugas valve mask), penggunaan defibrillator, dan tekanan darah dan
ambulans penggunaan monitor intensif defibrillator bila
diperlukan
Dokter:
 Minimal 6 bulan pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
 Keterampilan menangani permasalahan jalan
Ambulan lengkap/ AGD
napas dan pernapasan, minimal level ST 3
Dokter, 118, monitor ICU
atau sederajat.
perawat, dan portabel yang lengkap,
DERAJAT 3  Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
petugas ventilator dan peralatan
pasien dengan sakitberat / kritis
ambulan transfer yang memenuhi
Perawat:
standar minimal.
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis

6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien
pemulangan pasien? diterima sebagai pasien rawat inap.
 ASESMEN PASIEN (AP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu
obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan
berikanlah skor.
Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di
bawah ini, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor
(rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit /
tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko
malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
 o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.

Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS
untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk
dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar
operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
FACES Pain Scale.
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.

Heart Rate 10% dari baseline 0

11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat
 FLACCS

KATEGORI PARAMETER

0 1 2
Sering untuk cemberut
Tidak ada ekspresi Sesekali meringis atau
WAJAH konstan, rahang,ditarik,
tertentu atau senyum mengerutkan kening
tidak tertarik bergetar dagu.
Normal posisi atau Tidak nyaman, gelisah, Menendang, atau kaki
KAKI
santai tegang disusun
Berbaring dengan
Menggeliat,
tenang, posisi normal, Melengkung, kaku
ACTIVITAS menggeser maju
bergerak dengan
mundur, tegang
mudah
Erangan atau Menangis terus, teriakan
Tidak ada teriakan
MENANGIS rengekan, atau isak tangis; sering
(terjaga atau tertidur)
keluhan sesekali keluhan
Diyakinkan oleh Sulit untuk konsol atau
CONSOLABILITAS Konten, santai menyentuh sesekali, kenyamanan atau sedang
memeluk, berbicara; distractable

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

 COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

1 – tidur pulas / nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN 3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert
1 – tenang
2 – agak cemas
KETENANGAN 3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panic
1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi
DISTRESS PERNAPASAN 3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak
1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 – terisak-isak
MENANGIS 3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
1 – tidak ada pergerakan
2 – kedang-kadang bergerak perlahan
PERGERAKAN 3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 – penurunan tonus otot
TONUS OTOT 3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1 – otot wajah relaks sepenuhnya
2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
TEGANGAN WAJAH 3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
1 – tekanan darah di bawah batas normal
2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam
TEKANAN DARAH
observasi selama 2 menit)
BASAL
4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
1 – denyut jantung di bawah batas normal
2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam
DENYUT JANTUNG
observasi selama 2 menit)
BASAL
4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%
TOTAL SKOR

3. Kapan asesmen awal harus Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24
diselesaikan? jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit
tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit
tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam
medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
 PELAYANAN PASIEN (PP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja yang termasuk  Pasien keadaan darurat.

pasien dan pelayanan  Pasien menggunakan layanan resusitasi
berisiko tinggi di RS  Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
Akreditasi?  Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
 Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
 Pasien yang menjalani dialisis.
 Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
 Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
penyimpanan, penyajian kontaminasi dan pembusukan.
dan pendistribusian
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
makanan kepada pasien?
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
penanganan pasien- kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap
pasien dalam tahap terminal.
terminal?
SPO Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana prosedur restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang
penanganan pasien disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang.
restraint?
Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi
4. Pembatasan Kimia
SPO Penggunaan restraint
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO PERTANYAAN JAWABAN
.

1.
Sedasi ringan /
Sedasi sedang
minimal Sedasi berat / dalam Anestesi umum
(pasien sadar)
(anxiolysis)

Merespons
Respons normal Merespons setelah Tidak sadar,
terhadap
Respons terhadap stimulus diberikan stimulus meskipun dengan
stimulus
verbal berulang / stimulus nyeri stimulus nyeri
sentuhan

Tidak perlu Sering memerlukan

Jalan napas Tidak terpengaruh Mungkin perlu intervensi
intervensi intervensi

Ventilasi
Tidak terpengaruh Adekuat Dapat tidak adekuat Sering tidak adekuat
spontan

Biasanya dapat Biasanya dapat

Fungsi
Tidak terpengaruh dipertahankan dipertahankan dengan Dapat terganggu
kardiovaskular
dengan baik baik

2. Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery

Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter
Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.
 Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi
akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian
obat pre-medikasi.
 Tanda berupa “X” di titik yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan
medis pasien dan gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan,
jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
 kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 kasus intervensi seperti kateter jantung
 kasus yang melibatkan gigi
 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam
atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus
seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per
level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic
marking.
Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign
in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di
recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.
 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatanNORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (
obatan yang termasuk Look A ike Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan
dalam NORUM? NORUM/ LASA dan juga pada buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).

2. Bagaimana kebijakan Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium
penyimpanan elektrolit klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU,
NICU,HCU) ( di tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high
pekat di RS?
alert tersebut diberi stiker “high alert” berwarna merah dan khusus
untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang
bertuliskan “ elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!”.

3. Bagaimana prosedur  Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci,

pengelolaan obat diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis
emergensi di RS? dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/
digantung di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.

4. Bagaimana alur pelaporan Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication
insiden apabila terjadi error boleh melaporkan kejadian tersebut.
medication error ?
SPO Pelaporan Insiden.

5. Bagaimanakah kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan:

RS tentang persyaratan
 Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
resep yang lengkap?
mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan berat badan pasien
(untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai
nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500
mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram)
dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman
dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal
dalam sehari.
6. Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :
pemberian obat yang
1. Benar Pasien
berlaku di RS ini?
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi
 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan
yang boleh dipakai di RS ini? simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan

2. Bagaimana cara RS melindungi berkas Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa
rekam medis pasien dari kehilangan yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis
/kerusakan /penyalahgunaan? klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang
memberikan layanan kepada pasien tersebut.
 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh
menjelaskan uraian data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk
jabatan Anda? kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang
dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama, jabatan, misi
organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat kerja, sifat
jabatan, pelaksanaan tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang), nama jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan, kondisi
pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran informasi
lain dan surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing- masing
departemen/divisi/unit tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki
oleh setiap staf medis yang bersangkutan.
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana pemilahan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
sampah medis dan non menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
medis / benda tajam / cair
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik
kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung
plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang
tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset

2. Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
pemisahan pasien menetapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius
infeksius dan non
sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien
infeksius?
ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak,
airborne, dan droplet.
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1.
PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah
evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang telah
dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-
zat beracun.
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau
tempat lapang yang bebas dari bencana.
JALUR EVAKUASI
Logistik, Teknisi, ICU, OK, IRNA 5, lantai 6,7,8 dan 9  Jalur evakuasi menuju pintu emergensi (arah
selatan), menuruni tangga menuju titik berkumpul di lantai dasar/halaman luar (arah timur).
Alfa Mart  Menuju pintu keluar arah timur, titik berkumpul di halaman luar arah timur.
Laboratorium dan IRNA 3  Jalur evakuasi menuju tangga darurat bagian tengah (belakang lift),
menuruni tangga menuju titik kumpul di lantai dasar/ halaman luar/ samping pos satpam/ mushola
(arah barat).
Yapmedi, IRJ lantai 2 dan lantai 3, IRNA 2  Jalur evakuasi menuju tangga darurat arah TCM,
menuruni tangga menuju lantai dasar ke pintu utama, titik berkumpul di halaman depan (tiang
bendera)/ arah utara.
IRJ lantai 1, MCU, HD, Radiologi, Farmasi, Coffee bean  Jalur evakuasi menuju pintu utama, titik
berkumpul di halaman depan (tiang bendera)/ arah utara.
Admision/registrasi, kasir, operator, gizi, Baskin Robin  Jalur evekuasi menuju pintu samping
tengah, titik berkumpul arah barat, samping pos satpam.

2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR:
 Tarik keluar segel pengaman handle picu
 Angkat nozel ke area bebas
 Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /
powder keluar
 Bawa APAR ke titik api
 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman
listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU,
OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up
dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

4. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.
Perlu diketahui bahwa sumber air RS Akreditasi berasal dari PAM.

KODE DARURAT

HAL-HAL YANG PERLU PANGGILAN

KODE SIMBOL
DIWASPADAI DARURAT

Kebakaran MERAH 1020

Henti jantung pada

BIRU 1001
dewasa

5.
Henti jantung pada anak-
BIRU 1001
anak

Penculikan bayi / anak-

MERAH MUDA 1020
anak

Orang yang
ABU-ABU 1020
membahayakan

Orang yang
membahayakan dengan PERAK 1020
senjata

Ancaman bom KUNING 1020

Bencana di dalam RS TRIAGE DI RS 1020