JURNAL READING

PERBANDINGAN STIMULASI MAGNETIK TRANSKRANIAL

BERULANG DENGAN INJEKSI TOKSIN BOTULINUM
SEBAGAI PROFILAKSIS MIGRAIN KRONIS

DISUSUN OLEH :
Fawzia Devi Fitriani
1102013110

PEMBIMBING :
Dr. Tri Wahyu Pamungkas, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI

RSUD ARJAWINANGUN

FEBUARI 2018
 Perbandingan Stimulasi Magnetik Transkranial Berulang Dengan
Injeksi Toksin Botulinum Sebagai Profilaksis Migrain Kronis

Hatem S Shehata Eman H Esmail Ahmad Abdelalim Shaimaa El-Jaafary Alaa

Elmazny Asmaa Sabbah Nevin M Shalaby

Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Kairo, Kairo, Mesir. 2016

Latar Belakang: Migrain kronis adalah penyakit umum yang dapat menyebabkan
kerugian bagi penderitanya, seperti penurunan kualitas hidup. Penggunaan jangka
panjang obat pencegahan/profilaksis memiliki risiko efek samping.

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan stimulasi magnetik
transkranial berulang (tTMS) dengan injeksi toxin botulinum A (BTX-A) sebagai
terapi pencegahan untuk migrain kronis

Metode: Studi acak dilakukan pada sampel skala kecil dari 29 pasien di mesir dengan
migrain kronis, direkrut dari rumah sakit Kasr Al-Aini dan didiagnosa menurut ICHD-
III. Pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok. 15 pasien yang menerima injeksi
BTX-A mengikuti Tahap III Penelitian evaluasi paradigma terapi injeksi migrain
profilaksis dan 14 pasien menerima sesi rTMS yang dilakukan dengan frekuensi tinggi
(10 Hz) pada motor korteks kiri (MC, M1). Semua pasien diminta untuk memiliki
kalender sakit kepala dalam waktu 1 bulan, dan mereka dijadikan baseline 25-item
(versi beta) Henry Ford Hospital Headache Disability Inventory (HDI), Uji Dampak
Sakit kepala / Headache Impact Test (HIT-6), dan visual analog scale untuk intensitas
sakit kepala. Pengukuran kemanjuran utama adalah frekuensi sakit kepala dan
keparahannya. Pengukuran lainnya adalah 25-item HDI, HIT-6, dan beberapa
pengobatan akut. Tindak lanjut kunjungan / Follow up dijadwalkan pada minggu ke 4,
6, 8, 10, dan 12 setelah kunjungan awal.
hasil: Penurunan pada semua alat ukur tercapai di kedua kelompok. Tapi
bagaimanapun juga perubahan ini lebih berkelanjutan pada kelompok BTX-A.

Kesimpulan: injeksi BTX-A dan rTMs memiliki kemanjuran yang baik dan aman
untuk migraine kronis. rTMS lebih manjur disbanding injeksi BTX-A pada migraine
kronis tapi memiliki efek berkelanjutan yang lebih rendah.

Kata kunci: migrain kronis, botulinum toksin-A, rTMS, profilaksis

PENDAHULUAN

Migrain kronis adalah jenis yang paling umum dari sakit kepala kronis; dan
mempengaruhi 1,4% -2,2% dari populasi umum. Dalam sebuah studi Mesir, prevalensi
1 tahun migrain kronis adalah 2,9%. Ini memiliki dampak yang lebih tinggi pada
kualitas kesehatan yang berhubungan dengan hidup (kualitas hidup) karena kehilangan
hari kerja dan mengurangi produktivitas.

Kortikal depresi penyebaran/ Cortical Spreading Depression (CSD) dan

aktivasi trigeminovaskular adalah mekanisme patofisiologis utama aura dan sakit
migrain, masing-masing. CSD berpotensi langkah pertama karena dapat mengaktifkan
sistem trigeminovaskular. Banyak penelitian menemukan bukti hipereksitabilitas
korteks atau gangguan inhibisi intracortical di migren. Kronisitas migrain juga
dikaitkan dengan perubahan rangsangan pada kortikal yang dikarenakan semakin
bertambahnya ketidakcocokan dari penghambat di pusat. Neuromodulasi kortikal pada
prefrontal dan motor cortex telah menunjukkan keefektifan pada berbagai tingkat
kesakitan.

Stimulasi magnetik transkranial berulang (rTMS), dengan efeknya pada

rangsangan kortikal, bisa menjadi pendekatan terapi yang potensial untuk migrain.
FDA mensetujui pengobatan untuk migrain kronis saat ini adalah injeksi Botulinum
toksin-A (BTX-A), dan tidak ada obat baru yang di perkenalkan ke dalam praktek klinis
sejak persetujuan BTX. Demikian dibutuhkan treatment/pengobatan yang lebih efektif.
 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan
keefektifan/kemanjuran dan keamanan BTX-A, yang menjadi pengobatan standar yang
disetujui saat ini untuk sakit kepala kronis, dengan TMS.

METODE

Penelitian secara acak dilakukan pada 29 pasien yang didiagnosis dengan

migrain kronis menurut The International Classification of Gangguan Sakit kepala -
edisi-III ketiga (versi beta). Mereka direkrut dari rumah sakit Kasr Al-Aini Universitas
Kairo, pada periode Juni 2013 sampai Maret 2015. Pasien secara acak dibagi menjadi
dua kelompok, satu kelompok menerima BTX-A (n=15) dan yang lainnya menerima
sesi TMS (n=14). Studi ini disetujui oleh Neurology Department Dewan di Kairo
Univer-sity, dan mengikuti prinsip-prinsip yang digariskan dalam Deklarasi Helsinki.
Ditulis informed consent diperoleh dari semua pasien sebelum dimulainya penelitian
setelah wawancara terstruktur mengklarifikasi tujuan dan langkah-langkah penelitian.

KRITERI EKSLUSI

Pasien dengan sakit kepala yang disebabkan oleh terlalu sering menggunakan
obat-obatan, primer / sakit kepala sekunder kronis lainnya, penggunaan sakit kepala
profilaksis obat dalam waktu 4 minggu dari awal, gangguan kejiwaan komorbid
(termasuk depresi Beck Depres-sion Inventarisasi15 skor >17 pada hari 1 dari
baseline), sakit kepala gejala, “dibuktikan struktural lesi otak magnetic resonance
imaging (MRI),” pasien yang merespon perawatan medis, dan mereka dengan
kemungkinan kurangnya koherensi selama masa tindak lanjut. Sebelum pemberian
pengobatan studi, perempuan di masa subur harus menjalani tes kehamilan urin negatif
dan telah menggunakan sarana yang dapat diandalkan kontrasepsi.

FASE SKRINING

Semua pasien mengalami anamnesis, penilaian klinis, dan MRI otak untuk
mendiagnosa dan untuk menyingkirkan penyebab sekunder. Setelah itu, mereka
diminta untuk menyelesaikan dasar, pretreatment sakit kepala harian selama 1 bulan
untuk menilai selama berhari-hari sakit kepala / bulan; frekuensi serangan, durasi,
tingkat keparahan, karakteristik, precipitants, dan gejala terkait; dan jumlah obat akut
mingguan. Awalnya, 34 pasien direkrut, tiga dari mereka dikeluarkan karena mereka
mengalami kesulitan dalam memenuhi tindak lanjut kunjungan (mereka dari Mesir
utara), salah satu pasien menarik diri informed consent, dan satu pasien gagal
menyelesaikan kuesioner screening (Gambar 1).

Dikecualikan (n = 5)
- Sulit untuk menindaklanjuti
(n = 3)
- Menarik diri persetujuan (n
= 1)
- Gagal menyelesaikan
screening kuesioner (n = 1) 1 dropout,
tidak datang
follow up

(minggu 6)
BTX-A BTX-A
(N = 15) (N = 14)
sampel awal pengacakan
(N = 34) (N = 29)
RTM RTM
(N = 14) (N = 12)
2 dropout:
gejala
memburuk
Gambar 1 Struktur studi dan aliran pasien.

PANGKAJIAN AWAL

Setelah menyelesaikan sakit kepala harian untuk jangka waktu 1 bulan, pasien
dikenakan dasar 25-item Henry Ford Hospital Headache Disability Inventory (HDI),
headache impact test (HIT-6), dan skala analog visual (VAS)untuk penilaian intensitas
sakit kepala.

PENGACAKAN

Pasien kemudian secara acak di bagi menjadi dua kelompok menggunakan

pengacakan berbasis komputer; satu kelompok menerima BTX-A dan kelompok
lainnya menerima sesi TMS. Dalam BTX-A group (n=15), Tahap III Penelitian
Mengevaluasi paradigma injeksi Migrain Profilaksis Terapi diadopsi, dengan total 155-
195 unit (Botox) yang disuntikkan dalam total 31 situs di tujuh otot kepala dan leher
tertentu ±8 situs (berikut rasa sakit). BTX-A diencerkan dengan 2 mL normal saline
bebas pengawet, mengakibatkan-ing dalam konsentrasi 5 U / 0,1 mL. Pada kelompok
RTM (n=14), 20 kereta (10-s terpisah) dari 100 rangsangan masing-masing
disampaikan pada frekuensi tinggi (10 Hz) dan 80% dari ambang batas bermotor (MT),
dengan menggunakan coil tokoh-dari-8 berbentuk selama MC kiri (M1), dikirim ke
setiap pasien, 3 hari seminggu, selama 1 bulan. MT beristirahat untuk penculik yang
tepat otot polisis brevis ditentukan dengan menggunakan elektromiografi. Intensitas
MT didefinisikan sebagai intensitas rangsangan terendah yang, dalam 10 percobaan,
disebabkan sedikitnya lima potensi motor-evoked minimal 50 μV puncak-ke-puncak
amplitudo.20 Sebuah magnet stimulator Magstim Rapid® (Magstim Co Ltd, Whitland,
Dyfed, UK) digunakan, dan stimulator keluaran maksimal “medan magnet puncak”
adalah 1,2 T.

Tindak lanjut kunjungan dijadwalkan pada minggu ke 4, 6, 8, 10, dan 12 setelah

kunjungan awal. Dalam setiap kunjungan, buku harian sakit kepala ditinjau oleh
penilai independen untuk menilai frekuensi sakit kepala, tingkat keparahan, dan obat-
obatan serangan-batal. 25-Item HDI dan HIT-6 dinilai bulanan (pada minggu ke 4, 8,
dan 12).

PENGUKURAN HASIL

Pengukuran kemanjuran yang utama adalah fkrekuensi sakit kepala per hari
atau per bulan dan keparahan sakit kepala dinilai dari VAS. Pengukuran hasil lainnya
adalah menggunakan mengukuran 25 HDI, HIT-6, dan pengobatan akut.

PENGUKURAN KEAMANAN

Setiap peristiwa buruk atau efek samping yang dilaporkan oleh peserta
penelitian selama penelitian direkam oleh para peneliti, dinilai untuk keparahan
(ringan, sedang, atau berat) dan untuk dinilai hubungannya dengan pengobatan yang
diberikan (tidak ada, mungkin, lebih mungkin, atau pasti). Sebuah efek samping yang
serius didefinisikan sebagai salah satu yang fatal, mengancam kehidupan,
menonaktifkan secara permanen, atau diperlukan masuk ke rumah sakit.

METODE STATISTIK

Manajemen data dilakukan dengan statistik untuk Ilmu Sosial (versi 17, SPSS
Inc., Chicago, IL, USA). analisis deskriptif sederhana dalam bentuk kisaran, nilai rata-
rata ± standar deviasi, dan frekuensi (jumlah kasus) dihitung untuk data numerik, dan
data kualitatif yang digambarkan menggunakan distribusi persen. Efikasi dan
keamanan tindakan dinilai untuk semua pasien berdasarkan tujuan untuk mengobati.
Perbandingan BTX-A dan kelompok RTM dalam langkah-langkah keberhasilan di
endpoint menggunakan LOCF disalurkan menggunakan t-test tidak berpasangan
Mahasiswa, sementara perbedaan antara sarana variabel dari kelompok yang sama
sebelum dan sesudah intervensi dinilai dengan menggunakan uji-t berpasangan. Uji
chi-square digunakan untuk perbandingan antara dua kelompok data kategorikal atau
frekuensi kejadian. P<0,05 dianggap sebagai perbedaan yang signifikan.

HASIL

KARAKTERISTIK KLINIS

Sebanyak 29 pasien Mesir dialokasikan untuk baik sesi rTMS atau injeksi BTX-
A. Usia mereka berkisar 21-52 tahun (usia rata-rata: 32,65±7,82 tahun). Mereka adalah
10 laki-laki (34,5%) dan 19 perempuan (65,5%), dan durasi rata-rata migrain adalah
5.22±3,15 tahun (berkisar antara 4 hingga 11 tahun). Data klinis dasar untuk kedua
kelompok dirangkum dalam Tabel 1.
Tabel 1 Data klinis dasar pasien dimasukkan

BTX-A kelompok
parameter group (n = RTM (n P nilai

15) = 14)

Rentang usia
(mean ± SD) 32,81 ± 7.64 31,98 ± 8.12 0.85
Sex: F / M 10/5 9/5 0.95
Durasi migrain
(tahun) 5.12 ± 2,98 5.61 ± 3.20 0.92

Durasi kronisitas 2,38 ± 1,36 2,55 ± 1,21 0,41

hari sakit kepala /
bulan 19,31 ± 3,75 18,74 ± 4.21 0.59
durasi serangan
(h) 12.01 ± 1,35 11,54 ± 1.08 0,35
Sakit kepala
keparahan 7.77 ± 1,54 7,65 ± 1,65 0,73

(VAS)
Jumlah hari
dengan obat 11.91 ± 2,67 12.15 ± 2,89 0,29

akut / mo
HIT-6 63,41 ± 4.28 63,53 ± 4.55 0.96
HDI 67,12 ± 6,98 66,45 ± 7.11 0.88

INTERVENSI

Pada kelompok BTX-A, rata-rata dosis disuntikkan adalah 176,33 ± 16,85 unit
(Botox), satu pasien gagal muncul setelah minggu 6 follow up. Di kelompok rTMS,
total 24.000 getaran dikirim ke setiap pasien selama lebih dari 12 sesi (sesi durasi: 6.5
min), dua pasien menarik diri persetujuan mereka selama periode rangsangan akibat
memburuknya sakit kepala (Gambar 1).

UKURAN HASIL UTAMA

Sepuluh pasien dalam kelompok BTX-A (66,7%) mencapai pengurangan 50%

pada frekuensi sakit kepala mereka dan 11 pasien (73,3%) menunjukkan penurunan
75% dalam tingkat keparahan sakit kepala pada akhir minggu ketiga sesi injeksi.
Dalam kelompok rTMS, 10 pasien (71,4%) melaporkan penurunan 75% dari kedua
frekuensi sakit kepala dan keparahan setelah 4-5 sesi.

Ada penurunan yang signifikan dari frekuensi sakit kepala (pusing hari per
bulan) dan sakit kepala keparahan (VAS) di pertama kunjungan follow-up (minggu 4)
dibandingkan dengan bulan sebelum pengobatan di kedua BTX-A dan kelompok
rTMS; dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok ( P = 0,84).
peningkatan yang signifikan ini dipertahankan dalam kunjungan 2 (minggu 6 dan
kunjungan 3 (minggu 8). Dalam dua kunjungan berikutnya (minggu 10 dan minggu
ke-12), perbedaan yang signifikan ini dipertahankan di BTX-A ( P < 0,02 dan 0,03,
masing-masing); sedangkan di rTMS, perbedaan kedua parameter (frekuensi sakit
kepala dan tingkat keparahan) menjadi tidak signifikan ( P = 0,07 dan 0,09, masing-
masing) (Gambar 2).

20

15

10

5
BTX-A
RTM
0
garis belakang minggu 4 minggu 8 minggu 12

Gambar 2 hari sakit kepala per bulan dalam periode tindak lanjut dari kedua

UKURAN HASIL SEKUNDER

Ada peningkatan yang signifikan dari kualitas hidup yang dinilai oleh HDI dan
pengurangan cacat sakit kepala dinilai oleh HIT-6 di kunjungan pertama follow-up
(minggu 4) dibandingkan dengan bulan sebelum pengobatan di kedua kelompok BTX-
A dan kelompok rTMS, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua
kelompok (P=0.62). peningkatan yang signifikan ini dipertahankan melalui minggu 8
kunjungan. Pada kunjungan penilaian terakhir (minggu 12), perbedaan yang signifikan
ini dipertahankan di BTX-A, sedangkan di rTMS, perbedaan kedua parameter (HDI
dan HIT-6) menjadi tidak signifikan (P=0,06 dan 0,21, masing-masing) (Tabel 2).

UKURAN KEAMANAN

Tidak ada reaksi sistemik atau efek samping serius yang tercatat. Suntikan
terkait efek samping termasuk nyeri di tempat injeksi (n=5), hematoma (n=2), dan
blepharoptosis (n=1); efek samping tidak mengganggu aktivitas pasien, dan tidak perlu
manajemen lebih lanjut. Pada kelompok rTMS (n=14), dua pasien (14,29%)
mengalami sakit kepala yang memburuk yang memaksa mereka untuk menarik
persetujuan mereka dan satu pasien (7.14%) memiliki tinnitus sementara pada hari sesi
yang berlangsung selama beberapa jam dan berkurang kelanjutan dari sesi.

DISKUSI

Ada bukti kuat yang mendukung peran rTMS dalam pencegahan migrain. Studi
telah menunjukkan bahwa rTMS sesi selama M1 wilayah bantuan untuk memulihkan
rusak penghambatan intracortical (ICI) dan untuk menormalkan rangsangan pada otak
penderita migren. Khasiat rTMS frekuensi tinggi diterapkan pada korteks prefrontal
dorsolateral (DLPFC) awalnya ditunjukkan dalam studi percontohan dikendalikan.
Mekanisme mendalilkan efek rangsang sesi frekuensi tinggi dalam modulasi nyeri
adalah melalui konektivitas DLPFC dengan pusat-pusat pengolahan rasa sakit di
batang otak dan thalamus. Dalam secara acak, double-blind, terkontrol plasebo,
frekuensi tinggi (10 Hz) rTMS dikirim ke hot spot dari penculik yang tepat digiti
minimi disediakan 50% penurunan yang signifikan dalam frekuensi sakit kepala dan
keparahan dengan peningkatan yang signifikan dalam cacat fungsional bila
dibandingkan dengan pengobatan palsu.23 Dalam studi lain, Teepker et
al24menunjukkan bahwa rTMS frekuensi rendah disebabkan penurunan yang tidak
signifikan dari frekuensi sakit kepala jika dibandingkan dengan kelompok sham-
diobati. Sebaliknya, Teo et al menemukan bahwa 10 rTMS Hz lebih M1 buruk
ditoleransi oleh pasien migrain kronis, dengan tingkat dropout yang tinggi (50%);
Namun, jumlah mata pelajaran yang dipelajari terlalu kecil untuk kesimpulan apapun.
Rasa tidak nyaman di kulit kepala dan sakit kepala memiliki com-monly dilaporkan
dalam studi rTMS, terjadi di hingga 40% kasus.

Dalam seri kami, setiap sesi terdiri dari 2.000 getaran disampaikan di 10 Hz
pada MC. Ini diadopsi sesuai dengan Brighina et al, yang melaporkan bahwa ICI motor
secara signifikan lebih rendah di migren dengan peningkatan para-doxical berikutnya
fasilitasi intracortical (ICF). Mereka juga menemukan bahwa 1-Hz stimulasi berkurang
motor-membangkitkan potensi amplitudo dan ICF di kontrol sehat, padahal
menyebabkan peningkatan ICF signifikan dalam migren dan menunjukkan bahwa
frekuensi tinggi (10 Hz) stimulasi MC bisa mempotensiasi ICI dan menormalkan
rangsangan kortikal melalui peningkatan ICI singkat. Di sisi lain, konsep umum
kortikal antar-ictal hiper-eksitabilitas (terutama di korteks visual)27yang diusulkan
dalam migrain adalah kontroversial; karena beberapa authori-ikatan didokumentasikan
bahwa MT, parameter yang digunakan untuk memperkirakan MC rangsangan, bahkan
lebih tinggi di migren menyarankan hypoexcitability kortikal.28Meskipun, tidak ada
model tunggal migrain yang menjelaskan semua fitur yang dikenal dari gangguan;
namun, konektivitas fungsional diubah antara (limbik) pusat abu-abu dan kortikal
periaq-ueductal memainkan peran penting dalam ekspresi migrain.29 Transkranial
magnetik stimula-tion (TMS) telah digunakan pada pasien migrain untuk menguji
oksipital korteks rangsangan dengan mengukur ambang phosphene (PT), yang
didefinisikan sebagai intensitas minimum pulsa TMS diperlukan untuk
membangkitkan phosphenes, yang berbanding terbalik dengan tingkat keseluruhan
visual yang korteks rangsangan.30perbedaan penting antara studi yang berbeda
memang ada, dengan beberapa laporan ditemukan meningkat, dan lain-lain
menemukan penurunan dalam antar-ictal PT. Hasil ini bertentangan membuatnya
sangat sulit untuk mencapai defi-nite kesimpulan oleh penjumlahan sederhana dari
hasil sebelumnya.31Pada seri saat ini, sesi RTM diaplikasikan pada area motor (MC).
Hasil positif stimulasi MC dan tidak adanya manfaat yang signifikan dari RTM
frekuensi tinggi aktif dari DLPFC dalam penelitian lain menunjukkan MC sebagai
lebih promis-ing sasaran dari DLPFC, untuk percobaan yang lebih besar dari stimulasi
otak non-invasif pada pasien dengan migrain kronis.32stimulasi frekuensi tinggi dari
kedua MC dan DLPFC dapat menghasilkan manfaat analgesik; Namun, mekanisme
relatif mereka berbeda33; sementara rangsangan di MC mengaktifkan aktivasi fokus
yang kuat di thalamus, insula, persimpangan cingulate-orbitofrontal, dan abu-abu
periaqueductal daerah (PAG), menunjukkan aktivasi top-down dari sistem menurun
kontrol nyeri dimediasi melalui linkage fungsional motor-thalamus34; di sisi lain,
RTM di DLPF memberikan sebuah efek penghambatan top-down sepanjang naik otak
tengah-thalamic-cingulate jalur melalui serat turun dari korteks prefrontal.

Hasil kami menunjukkan peningkatan yang signifikan dari kedua hasil primer
dan sekunder di kedua lengan studi; Namun, perbaikan ini tercatat sebelumnya di
kelompok RTM (setelah 4-5 sesi), tetapi berkurang lebih cepat (2 minggu setelah
penghentian sesi); sebaliknya, dalam BTX-A lengan, peningkatan yang signifikan
tercatat pada akhir minggu ketiga dan dipertahankan sampai akhir masa studi (12
minggu). Meskipun pemeliharaan jangka panjang analgesia yang diinduksi oleh RTM
frekuensi tinggi didirikan oleh Hodaj et al,37 pada pasien dengan nyeri wajah kronik,
namun mereka tidak termasuk migrain kronis dan mereka menggunakan protokol yang
berbeda, dengan fase induksi dan fase pemeliharaan untuk 5 bulan. Namun,
penelitian ini memberikan bukti penting dari efek “time-terkunci” dari RTM, sebagai
penulis melihat efek analgesik signifikan lebih rendah ketika durasi sesi dipersingkat;
dalam seri ini, efek jangka panjang dari RTM tidak dibahas. Efek samping yang paling
sering dilaporkan dari RTM pada pasien kami adalah sakit kepala yang memburuk
(14,29%) dan tinnitus sementara (7.14%); dalam satu studi, sakit kepala dilaporkan di
42% dari peserta yang menerima RTM aktif dan 33% di antaranya memiliki sesi
palsu,38dan sakit kepala ini dijelaskan dengan menekan coil terhadap kepala subyek
untuk waktu yang lama atau dengan kontraksi otot yang diinduksi. Kebanyakan ringan
dan menanggapi perawatan over-the-counter. Efek samping lain yang dilaporkan
termasuk rasa sakit di tempat rangsangan, nyeri leher, nyeri otot, pusing, mual,
kelelahan, dan tinnitus39; Namun, ini efek samping tidak lebih umum setelah TMS
nyata daripada setelah pura-pura TMS.38 Terakhir, seperti untuk MRI, pasien harus
mengenakan penutup telinga untuk meminimalkan paparan kebisingan dari debit coil
dan dengan demikian mengurangi risiko pergeseran ambang batas sementara atau
gangguan pendengaran.

Sejumlah keterbatasan harus dipertimbangkan sambil menanggapi hasil

penelitian ini. Salah satu perhatian adalah relative ukuran sampel yang kecil; Namun,
ini adalah studi percontohan yang menyediakan sketsa awal untuk kelayakan dan
efektivitas RTM pada migrain kronis; belum protokol yang terstruktur untuk acak
terkontrol yang lebih besar sangat dibutuhkan. faktor pembatas lainnya adalah tidak
adanya lengan “placebo” dan kurangnya studi jangka panjang dari RTM pada migrain
kronis. Untuk mengurangi influ-ence dari tidak adanya plasebo, konteks klinis
dikompromikan diadopsi yang bisa meminimalkan kedua pendingin dan proses belajar,
menjadi mekanisme penting yang mendasari efek plasebo.40Hal ini dicapai dengan
wawancara terstruktur yang bertujuan untuk memperjelas proses belajar dan untuk
mengoptimalkan harapan pasien terutama tentang sesi RTM. Selain itu, kunjungan
tindak lanjut yang dinilai oleh penilai independen untuk mengurangi bias yang
dihasilkan dari interaksi antara pasien, mengobati dokter, dan lingkungan
pengobatan.41 Khasiat jangka panjang RTM dipertanyakan dan perlu diuraikan.

Kesimpulannya, migrain kronis jalan yang jarang dilalui oleh efektif, namun,
sesi RTM waktu-terkunci; Namun, BTX-A dapat mengisi kebutuhan yang belum
terpenuhi utama bagi pasien sebagai strategi pencegahan yang efektif dan aman yang
dapat ditawarkan bagi mereka dengan menonaktifkan nyeri kepala primer yang gagal
merespon secara memadai untuk pengobatan konvensional dan mereka dengan efek
samping yang tidak dapat diterima atau siapa standar pencegahan perawatan
merupakan kontraindikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Natoli JL, Manack A, Dean B, Butler Q, Turkel CC, Stovner L, Lipton RB.
prevalensi global migrain kronis: review sistemik. Cepha-lalgia. 2010; 30 (5): 599-
609.
2. El-Sherbiny NA, Masoud M, Shalaby NM, Shehata HS. Prevalensi gangguan sakit
kepala primer di Fayoum Governorat, Mesir. J Headache Pain. 2015; 16: 85.
3. Blumenfeld AM, Varon SF, Wilcox TK, Buse DC, Kawata AK, Manack A,
Goadsby PJ, Lipton RB. Kecacatan, HRQOL dan penggunaan sumber daya di
antara migren kronis dan episodik: hasil dari Beban Internasional dari Migrain
Study (IBMS). Cephalalgia. 2011; 31 (3): 301-315.
4. Goadsby PJ. kemajuan terbaru dalam memahami mekanisme migrain, molekul
dan terapi. Tren Mol Med. 2007; 13 (1): 39-44.
5. Lauritzen M. Patofisiologi aura migrain. Penyebaran teori depresi. Otak. 1994;
117 (Pt 1): 199-210.
6. Zhang X, Levy D, Kainz V, Noseda R, Jakubowski M, Burstein R. Aktivasi neuron
trigeminovaskular pusat oleh depresi menyebarkan kortikal. Ann Neurol. 2011; 69
(5): 855-865.
7. Aurora SK, Wilkinson F. Otak adalah hyperexcitable pada migrain. Cephalalgia.
2007; 27 (12): 1442-1453.
8. Vikelis M, Mitsikostas DD. Peran glutamat dan reseptornya pada migrain. Target
CNS Neurol Disord Obat. 2007; 6 (4): 251-257.
9. Brighina F, Palermo A, Fierro B. kortikal penghambatan dan pembiasaan untuk
potensi menimbulkan: relevansi untuk patofisiologi migrain. J Headache Pain.
2009; 10 (2): 77-84.
10. Chen WT, Wang SJ, Fuh JL, Lin CP, Ko YC, Lin YY. normalisasi peri-ictal dari
korteks rangsangan visual dalam migrain: sebuah studi MEG. Cephalalgia. 2009;
29 (11): 1202-1211.

12. Lipton RB, Pearlman SH. simulasi magnetik transkranial dalam pengobatan
migrain. Neurotherapeutics. 2010; 7 (2): 204-212.

13. Coppola G, Di Lorenzo C, Serrao M, Parisi V, Schoenen J, Pierelli

F. target patofisiologis untuk pengobatan non-farmakologis migrain.

Cephalalgia. Epub 2015 3 Des.
Komite Klasifikasi 14. Sakit kepala dari International Headache Society (IHS). The
International Classification of Gangguan Sakit kepala, 3rd edition (versi beta).
Cephalalgia. 2013; 33 (9): 629-808.

15. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. Inventarisasi untuk
mengukur depresi. Arch Gen Psychiatry. 1961; 4: 561-571.

16. Jacobson GP, Ramadhan NM, Aggarwal SK, Newman CW. Henry Ford Hospital
Sakit kepala Cacat Inventory (HDI). Neurologi. 1994; 44 (5): 837-842.

17. Kosinski M, Bayliss MS, Bjorner JB, et al. Sebuah survei singkat-bentuk enam-
item untuk mengukur dampak sakit kepala: The HIT-6TM. Qual Hidup Res. 2003;
12: 963-974.

18. Harga DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. Validasi skala analog visual
sebagai langkah skala rasio untuk nyeri kronis dan eksperimental. Rasa sakit. 1983;
17 (1): 45-56.
19. Blumenfeld A, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Turkel CC, Binder WJ.
Metode suntikan onabotulinumtoxina untuk migrain kronis: aman, ditoleransi
dengan baik, dan efektif paradigma pengobatan berdasarkan program klinis
PREEMPT. Sakit kepala. 2010; 50 (9): 1406-1418.

20. Padberg F, Zwanzger P, Keck ME, et al. Berulang stimulasi transkranial magnetik
(RTM) di depresi besar: hubungan antara efikasi dan intensitas stimulasi.
Neuropsychopharmacology. 2002; 27 (4): 638-645.

21. Brighina F, Palermo A, Daniele O, Aloisio A, Fierro B. frekuensi tinggi transkranial

stimulasi magnetik pada motor korteks dari pasien yang terkena migrain dengan
aura: cara untuk mengembalikan rangsangan kortikal yang normal? Cephalalgia.
2010; 30: 46-52.

22. Brighina F, Piazza A, Vitello G, Aloisio A, Palermo A, Daniele O, Fierro B. RTM

dari korteks prefrontal dalam pengobatan migrain kronis: pilot studi. J Neurol Sci.
2004; 227 (1): 67-71.

23. Misra UK, Kalita J, BHOI SK. -Tingkat tinggi berulang stimulasi magnetik
transkranial pada migrain profilaksis: acak, terkontrol placebo. J Neurol. 2013; 260
(11): 2793-2801.

24. Teepker M, Hötzel J, Timmesfeld N, et al. RTM frekuensi rendah dari titik dalam
pengobatan profilaksis migrain. Cephalalgia. 2010; 30 (2): 137-144.

25. Teo WP, Kannan A, Loh PK, Chew E, Sharma VK, Chan YC. toleransi miskin
RTM motorik korteks pada migrain kronis. J Clin Diagn Res. 2014; 8 (9): MM01-
MM02.

26. Rossi S, Hallet M, Rossini PM, Pascual-Leone A. Keselamatan, etis con-

siderations, dan pedoman aplikasi untuk penggunaan stimulasi mag-netic
transkranial dalam praktek klinis dan penelitian. Clin Neurophysiol. 2009; 120:
2008-2039.

27. Welch KM, Barkeley GL, Tepley N, Ramadhan NM. mekanisme neurogenik
sentral migrain. Neurologi. 1993; 43 (Suppl 3): S21-S25.
28. Afra J, Mascia A, Gérard P, Maertens de Noordhout A, Schoenen rangsangan
kortikal J. Inter-iktal pada migrain: studi menggunakan stimulasi magnetik
transkranial motor dan korteks visual. Ann Neurol. 1998; 44 (2): 209-215.

29. Maizels M, Aurora S, Heinricher M. luar neurovaskular: migrain sebagai jaringan

sakit neurolimbic disfungsional. Sakit kepala. 2012; 52 (10): 1553-1565.

30. Merabet LB, Theoret H, Pascual-Leone A. Transcranial magnetik stimu-lation

sebagai alat investigasi dalam studi fungsi visual. Optom Vis Sci. 2003; 80 (5): 356-
368.

31. Brigo F, Storti M, Nardone R, Fiaschi A, Bongiovanni LG, Tezzon F,

Manganotti P. Transcranial stimulasi magnetik dari korteks visual pada pasien

migrain: review sistematis dengan meta-analisis. J Headache Pain. 2012; 13: 339-
349.