POLÍCIA MILITAR

DIRETORIA DE APOIO DE SAÚDE E PROMOÇÃO SOCIAL

NGA Nº 57/70
REGULA OS DOCUMENTOS SANITÁRIOS DE ORIGEM
SEPARATA Nº 03
ANEXA AO BCG N 60/70

TÍTULO I

DOS DOCUMENTOS DE ORIGEM

CAPÍTULO I

DO ATESTADO DE ORIGEM

Art. 1º - O ATESTADO DE ORIGEM (AO) é um documento administrativo militar destinado à

comprovação de acidentes ocorridos em conseqüência de ato de serviço, em tempo de paz, que, por
sua natureza, possam dar origem, à incapacidade física, temporária ou definitiva, dos militares da
Polícia Militar.

Parágrafo único – Cabe, também aos Alunos da EsFO e de outros curso da Corporação quando
acidentados em instrução militar ou em serviço, o direito à lavratura do atestado de origem na forma
deste artigo, como conseqüente amparo que a legislação lhe possa assegurar.

ORDEM DE SERVIÇO Nº 002/DP/82

BOLETIM Nº 054, de 20/JUNHO/82
Da nova redação do Art. 2º e §§ da NGA 57 (Regulamenta Documentos Sanitários de Origem).
(NB nº 117/DP/82)
Art. 2º - Ato de Serviço é todo aquele praticado por militares que executem serviços de natureza
permanente e tenham direito assegurado pela legislação em vigor, no cumprimento de obrigações
militares ou profissionais técnicas, resultantes de disposições regulamentares ou de ordem recebida.
Art. 2º - Ato de Serviço é todo aquele provocado por militares que executem serviços de
natureza permanente ou eventuais e tenham direito assegurado pela legislação em vigor, no
cumprimento de obrigações militares ou profissionais técnicas, resultantes de disposições
regulamentares ou de ordem recebidas

§ 1º - Não constitui ato de serviço a locomoção habitual do militar de sua residência à sua
unidade, estabelecimento ou repartição e vice-versa, para o desempenho de suas obrigações de serviço,
qualquer que seja o meio de transporte.
§ 1º - Constitui ato de serviço a locomoção habitual do militar de sua residência à sua unidade,
estabelecimento ou repartição e vice-versa, para o desempenho de suas obrigações de serviço e trânsito
qualquer que seja o meio de transporte.

§ 2º - Não se compreendem, também, como ato de serviço, as viagens de trânsito de uma a outra
guarnição ou localidade e os deslocamentos feitos no desempenho de ato específico de serviço em
meios de transporte eu não tenham sido expressamente autorizados, ressalvados os casos de desastres
ocorridos com os meios de transporte, inclusive oficiais, que caiba ao servidor requisitar e com os que
tenham sido expressamente autorizados.
§ 2º - R E V O G A D O

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§ 3º - São também considerados atos de serviços, para os fins destas instruções, aqueles
praticados por alunos da EsFO, e o de outros cursos da Corporação, previstos no parágrafo único do
artigo anterior. (Permanece com a redação original)

Art. 3º - Acidentes de serviço, portanto, são todos os que se verificarem em conseqüência de ato
de serviço, como esta definido no artigo 2º e parágrafos, desde que não tenha havido por parte do
acidentado imperícia, imprudência, negligência, ou prática de outras transgressões disciplinares
que hajam concorrido direta ou indiretamente para sua determinação.

Parágrafo único – Também são considerados acidentes em serviço os verificados no interior de

quartéis ou estabelecimentos militares, independentemente de vontade das vítimas e em virtude de
motivos de força maior, tais como, incêndios, explosões, desabamentos, desmoronamentos, etc.
Art. 4º - Os acidentes em serviços qie justifiquem a lavratura de atestado de origem podem ser
produzidos por:
1) Agentes mecânicos – atuando por pressão (feridas puntiformes, incisas, custosas, contusões,
comoção, compressão...) ou por distensão (ativa ou passiva);
2) Agentes químicos – cáusticos e tóxicos;
3) Agentes físicos – pressão atmosférica, frio, calor, luz, som, eletricidade, radiações;
4) Agentes biológicos – picadas e mordeduras de animais.

Art. 5º Sendo o atestado e origem o documento que se destina à comprovação dos acidentes em
serviço, somente nos casos especiais, definidos no Art. 24, será admitida a instauração de Inquérito
Sanitário de Origem (ISO) para o mesmo fim.

Art. 6º - Em todos os processos em que seja solicitado amparo do Estado, sob qualquer forma,
por motivo de incapacidade física temporária ou definitiva, com ou sem invalidez, resultante de
acidente em serviço, deverá ser feita a anexação da 2ª via ou de uma cópia autêntica do atestado de
origem, que constitui a peça fundamental como elemento de prova.

Art. 7º O atestado de origem (modelo anexo) será constituído por três partes essenciais: prova
testemunhal, prova técnica e prova de autenticidade.

Parágrafo único – No verso do documento serão registrados os laudos de inspeção de saúde de

controle, realizada na vigência do tratamento, e do exame de sanidade, feito no momento da alta, de
acordo com o que dispõe o Art. 18.

Art. 8º - A prova testemunhal será preenchida e assinada por três testemunhas, que deverão
relatar com exatidão os fatos presenciados e as circunstâncias que cercaram o acidente, indicando a
hora e o dia em que se deu o fato e a natureza do serviço que a vítima desempenhava no momento do
acidente, sem necessidade de indicarem as perturbações mórbidas resultantes.

Art. 9º - A prova técnica será preenchida pelo médico militar que prestar os primeiros socorros
ao acidentado e constará de uma descrição detalhada das lesões ou perturbações mórbidas resultantes
do acidente referido na prova testemunhal, tal como fora um auto de exame de corpo delito.

§ 1º - Se não existir médico militar na localidade, poderá ser preenchida a prova técnica por
médico civil, desde que autorizado pelo comandante, diretor ou chefe da unidade, estabelecimento ou
repartição a que pertencer o acidentado.
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§ 2º - Quando o acidente ocorrer em localidade onde não haja médico militar ou civil, será o fato,
depois de preenchida a prova testemunhal, comunicado imediatamente à autoridade superior, a fim de
que sejam tomadas as providências julgadas convenientes no sentido de ser socorrido o acidentado,
sendo, então, lavrada a prova técnica pelo primeiro médico militar ou civil autorizado que atender o
paciente.

Art. 10º - A prova de autenticidade é feita e assinada pelo subcomandante, subdiretor ou

subchefe da unidade, estabelecimento ou repartição a que pertencer a vítima do acidente, ou por quem
os represente, reconhecendo como verdadeiras as firmas das testemunhas e do médico. Também lhe
compete, obrigatoriamente, declarar a natureza do serviço de quem a vítima se incumbia no momento
do acidente, o que saiba sobre os fatos constantes da prova testemunhal e que não houve, por parte do
acidentado, imperícia, imprudência, negligência ou prática de outras transgressões disciplinares.

Parágrafo único – Nos casos previstos pelo parágrafos do art. 9º, a firma o médico será
reconhecida pela autoridade a que estiver subordinado, ou por tabelião.

Art. 11º - Todo atestado de origem, depois de preenchidas as três partes essenciais, deverá
receber o visto do comandante, diretor ou chefe da unidade, estabelecimento ou repartição que
determinou a sua lavratura.

Parágrafo único – O Visto da autoridade importa no reconhecimento, por sua parte, de que o
acidente se deu em ato de serviço e de que não contesta a prova testemunhal.

BOLETIM Nº 096, de 16/08/91.

NGA º 57 – Publicada no BCG nº 060 de 01/04/70. (Regulamenta Documentos Sanitários de Origem).
(Sol NB nº 047/DSPS/91)

Da nova redação ao Art. 12º:

Art. 12º - O Atestado de origem será lavrado em duas vias, sendo a primeira arquivada na
unidade, estabelecimento ou repartição onde servir o acidentado e a segunda entregue ao interessado.
Art. 12º - O Atestado de origem será lavrado em três (03) vias perfeitamente legíveis, sendo a
primeira (1ª) arquivada na unidade, estabelecimento ou repartição onde servir o acidentado e a segunda
(2ª) entregue ao interessado, e a terceira (3ª) remetida a Diretoria de Saúde e Promoção Social.

§ 1º - O arquivamento da 1ª via será publicado imediatamente no boletim interno, devendo ser

feito o registro da ocorrência na caderneta de saúde. (Permanece com a redação original)

§ 2º - Se for extraviada a 2ª via, por qualquer motivo, poderá a mesma ser substituída por uma
cópia autêntica da 1ª via, a requerimento do interessado, ou a pedido da autoridade competente.
(Permanece com a redação original)

Art. 13º - A agravação de males preexistentes, latente, estados personalíssimos, por acidente em
serviço, somente poderá ser justificada em casos excepcionais, mediante inquérito sanitário de origem
controlado por inspeção de saúde, com recurso final para a Junta Militar de Saúde da Corporação.

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(Sol.NB s/nº, de 11/08/99)

VI – AMPLIAÇÃO DE PRAZO PARA EMISSÃO DE ATESTADO DE ORIGEM
Fica ampliado o prazo de emissão de atestado de origem para 10 (dez) dias úteis, prorrogáveis
por igual período quando necessário.
Para tanto, o caput do Art. 14º da NGA 57/70 e as letras “b”, do número 05 e 06, e o número 7,
da Diretriz Administrativa de Procedimento Permanente nº 009/92, passam a ter as seguintes redações:

Art. 14º - Os comandantes, diretores ou chefes, ao receberem parte ou outra comunicação idônea
da ocorrência de um acidente em serviço, conforme é definido nestas Instruções, com um seu
subordinado, após ouvirem o médico sobre a sua necessidade, mandarão lavrar o atestado de origem,
cujas três partes essenciais deverão ser preenchidas, obrigatoriamente, até OITO DIAS após a data do
acidente.
Art. 14º - Os comandantes, diretores ou chefes, ao receberem parte ou outra comunicação idônea
da ocorrência de um acidente em serviço, conforme é definido nestas Instruções, com um seu
subordinado, após ouvirem o médico sobre a sua necessidade, mandarão lavrar o atestado de origem,
que deverá ser lavrado no prazo de 10 (dez) dias úteis, prorrogável por igual período quando
necessário, a critério das autoridades acima.

§ 1º - Publicada a ordem em boletim, caberá ao comandante da subunidade, ou chefe direto do

acidentado arrolar as testemunhas e providenciar o preenchimento da prova testemunhal.

§ 2º - Se não houver razão para ser lavrado o atestado de origem, ou quando este não for
confeccionado, por motivo de força maior, dentro do prazo de oito dias da data do acidente, deverá o
fato constar do boletim interno, que deverá declarar o motivo por que não foi lavrado.

§ 3º - a não ser em casos excepcionais plenamente justificáveis, toda praça vítima de acidente em
serviço que exija a lavratura de atestado de origem deverá baixar, obrigatoriamente, a estabelecimento
hospitalar militar.

Art. 15º - Quando o acidentado, socorrido por médico civil ou em postos de assistência pública,
não será dispensada a prova testemunhal, com os elementos possíveis de coligir, sendo a prova
técnica do atestado de origem realizada pelo médico militar que o atender, no mesmo dia ou no dia
imediato ao do acidente, ressalvado o disposto no § 1º do art. 9º.

Art. 16º - Se o acidentado, socorrido por médico civil ou em postos de assistência pública,
permanecer em seguida recolhido a estabelecimento civil ou em domicílio, deverão os comandantes,
diretores ou chefes a que estiver subordinado, providenciar, dentro do prazo de 48 horas, o
cumprimento do disposto no artigo anterior.

Art. 17º - Quando o corpo ou estabelecimento a que pertencer o acidentado não dispuser de
médico, deverá o comandante, diretor ou chefe solicitar da autoridade competente a designação de um
facultativo militar para, no mais curto prazo, serem cumpridas as exigências do art. 15º.

Art. 18º - Todas as vítimas de acidente em eriço que justifique a lavratura do atestado de origem
será submetidas a inspeção de saúde de controle, na vigência do tratamento, e a exame de sanidade, no
momento da alta, sendo os laudos dessas perícias transcritos no atestado de origem, em local para esse
fim destinado, e conforme norma constante do modelo anexo às presentes instruções.

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§ 1º - Nas inspeções de saúde destinadas ao controle sistemático obrigatório dos atestados de

origem, as juntas indicarão o diagnóstico e estabelecerão em seus pareceres a relação que possa existir
entre as lesões encontradas as constantes da prova técnica desses atestados.

§ 2º - O médico habilitado a fazer o exame de sanidade deverá descrever minuciosamente o que

tiver averiguado e feito, declarando se o paciente saiu curado completamente ou não e se a lesão ou
perturbação mórbida resultando do acidente pode trazer complicações futuras.

§ 3º - Se o tratamento se fizer em hospital militar, a inspeção de controle será procedida pela

junta militar de saúde do próprio hospitale o exame de sanidade pelo médico que conceder a alta.

§ 4º - Se o tratamento se fizer em estabelecimento civil ou em domicílio, a inspeção de controle

será feita por uma junta militar de saúde qualquer, que comparecerá, se a vítima estiver
impossibilitada de locomover-se, no local onde estiver recolhida, e o exame de sanidade será efetuado
pelo médico do corpo ou estabelecimento no mesmo dia da alta ou, no máximo, no dia imediato.

§ 5º - Se ocorrer o falecimento da vítima antes de ser possível a realização da inspeção de

controle e do exame de sanidade, estas perícias serão substituídas pelo exame de corpo de delito e,
pelo laudo da necropsia.

Art. 19 – Os acidentes em serviço em que as lesões sejam mínimas não justificando, de acordo
com parecer do médico da unidade, estabelecimento ou repartição a lavratura do atestado de origem,
deverão ser apenas, mas obrigatoriamente, mencionados em boletim e registrados na caderneta de
saúde.

Parágrafo único – Se o acidentado em serviço, nas condições do presente artigo não se apresentar
logo após o acidente ao serviço de saúde da unidade, estabelecimento ou repartição para curativos e
conseqüente registro, deixará de existir, no caso, responsabilidade para o médico.

Art. 20 – Se o acidente resultar de imprudência, imperícia, negligência ou pratica de transgressão

disciplinar por parte do acidentado, não será lavrado atestado de origem, devendo, entretanto, a
ocorrência ser publicada em boletim e registrada no serviço de saúde da unidade, estabelecimento ou
repartição, declarando-se o motivo por que deixou de ser lavrado o documento.

Art. 21 – Os atestados de origem serão sempre acompanhados de um esquema, feito por

decalque, do modelo anexo, com a localização das lesões encontradas.

Art. 22 – Se houver irregularidades insanáveis no atestado de origem, por omissão de exigências

fundamentais expressamente declaradas nestas Normas, servirá o documento, posteriormente, de peça
de juntada para instruir a instauração de um inquérito de origem, nos termos do § 1º do art. 23.

CAPÍTULO II

DO INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM

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Art. 23 – O inquérito sanitário de origem (ISSO) é a perícia médica administrativa destinada

indispensavelmente, a apurar se a incapacidade física, temporária ou definitiva, dos militares da
Corporação, verificada em inspeção de saúde, depende ou resulta de doença aguda ou crônica, que
tenha sido contraída em ato de serviço, segundo o definido no art. 2º.

§ 1º - Este inquérito só será determinado mediante requerimento do interessado e desde que o

tenha instruído com a documentação que justifique plenamente a sua necessidade.

§ 2º - A comprovação de doença invocada como decorrente do serviço só poderá ser feita por
inquérito sanitário de origem. Serão válidos, porém, os atestados de origem para este fim, anteriores a
estas Normas.

Art. 24º - Nos casos de acidentes, somente nas hipóteses excepcionais de não ter sido lavrado o
atestado de origem (art. 14, § 2º), de ter havido extravio, ou pelas circunstâncias especificadas nos arts.
13 e 22, poderá preceder-se a inquérito sanitário de origem.

Parágrafo único – Serão também, objeto de ISSO, nas mesmas condições mencionadas neste
artigo, os acidentes havidos com alunos da EsFO, e de outros cursos, desde que satisfaçam as
prescrições contidas no parágrafo único do art. 1º e § 3º do art. 2º.

Art. 25º - O inquérito de origem só será instaurado após merecer favorável do Diretor do HPM, e
deferimento, pela autoridade competente, do requerimento do interessado e terá como encarregado um
médico militar.

Art. 26º - O inquérito sanitário de origem não obedecerá aos moldes do inquérito policial-militar,
constituindo uma perícia médico-administrativa que deverá seguir as normas estabelecidas por estas.

Art. 27º - O inquérito sanitário de origem será iniciado depois de publicada em boletim a
nomeação do oficial médico encarregado, tendo presente a seguinte documentação:

1) – Documentos básicos que justifiquem a necessidade de sua instauração, de acordo com o §

1º do art. 23 das presentes normas;
2) – Cópia da ata de inspeção de saúde em que houver sido verificada a incapacidade física,
temporária, ou definitiva do interessado;
3) – Cópia da ficha sanitária e certidão de assentamentos, quando se tratar de praça;
4) - Cópia do boletim interno que publicou a nomeação do oficial encarregado;
5) – Outros documentos julgados necessários pelo encarregado do inquérito.

Art. 28º - O requerimento em que o interessado houver pedido a abertura do inquérito sanitário
de origem, ao ser entregue ao respectivo encarregado, deverá conter o despacho da autoridade
competente, determinando-o.

Art. 29º - além dos documentos anexados ao processo, o requerente deverá fazer declarações
elucidativas, que serão tomadas a termo, assim as declarações das testemunhas, indicadas pelo próprio
interessado ou convocados pelo encarregado do inquérito.

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Parágrafo único – Em suas declarações, o requerente deverá informar qual o estabelecimento

hospitalar onde esteve em tratamento da doença invocada e qual a época e o médico assistente – que
poderá ser provado por meio de certidão.

Art. 30º - As testemunhas indicadas pelo interessado, ou outras julgadas necessárias pelo oficial
médico encarregado do inquérito, serão arroladas e prestarão depoimento, diretamente ou por
deprecata.

Art. 31º - Quaisquer documentos ou informações julgadas necessárias a elucidação da doença de

origem, invocada, poderão ser solucionadas pelo encarregado do inquérito sanitário de origem à
autoridade competente, por meio de ofício.

Art. 32º - Os encarregados de inquéritos não deverão ficar adstritos e ouvir apenas as
testemunhas invocadas pelo requerente, mas, ao invés, deverão esforçar-se por tudo pesquisar, e buscar
quaisquer outros depoimentos que melhor esclareçam os fatos alegados.

Art. 33º - Em todo inquérito sanitário de origem, o oficial médico encarregado fará uma
observação clínica do paciente, obedecendo rigorosamente às exigências de ordem técnica, na seguinte
ordem:
1) – Identificação;
2) – Anamnese, na qual serão consignados as queixas do paciente, os antecedentes mórbidos
hereditários, os antecedentes mórbidos pessoais e a história da doença atual;
3) – Inspeção geral;
4) – Exame dos aparelhos;
5) – Exames complementares;
6) – Diagnóstico;
7) – Prognóstico.

Art. 34º - O encarregado do inquérito sanitário de origem terá sempre em vista o esclarecimento
completo das circunstâncias que deram início ao desenvolvimento do mal de origem, a influência que
tenha exercido as obrigações militares cumpridas, o diagnóstico que motivou a incapacidade, de modo
a poder concluir pela afirmação ou negação da relação de causa e efeito entre a doença que tenha
realmente resultado do serviço e a que causou a incapacidade física.

Art. 35º - Concluídas todas as inquirições, pesquisas e diligências julgadas necessárias, o

encarregado do inquérito fará um relatório sucinto de tudo o que houver sido apurado e redigirá em
seguida as conclusões finais.

§ 1º - No relatório, deverá ser feito um resumo de tudo o que houver sido apurado e a
justificativa técnica das conclusões resultantes das perícias realizadas.

§ 2º - Nas conclusões finais, deverá o encarregado do inquérito emitir seu parecer definitivo,
declarando, de modo seguro e insofismável, se há relação de causa e efeito, isto é, se o diagnóstico que
justifica a incapacidade física ou invalidez do paciente resultou, ou não, de doença ou lesão adquirida
em conseqüência do serviço, segundo o invocado pelo interessado.

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Art. 36º - Os inquéritos sanitários de origem, considerados como verdadeira perícias médicas,
deverão ser de próprio punho dos respectivos encarregados, ou então, datilografados, não havendo, por
isso, necessidade de serem nomeados escrivães.

Art. 37º - Todas as partes componentes do inquérito sanitário de origem serão datadas e
assinadas e todas as folhas do processo serão numeradas e rubricadas pelo oficial médico encarregado.

§1º - As declarações elucidativas do paciente serão por este assinadas, devendo o encarregado do
inquérito apor a sua assinatura logo abaixo da do depoente.

§ 2º - As declarações das testemunhas serão também devidamente assinadas por quem as fizer,
apondo o encarregado do inquérito a sua assinatura logo abaixo da do declarante.

Art. 38º – Concluído o inquérito, o respectivo encarregado encaminhará, por meio de ofício, ao
comandante, diretor ou chefe da unidade, estabelecimento ou repartição, que providenciará no sentido
de ser o interessado submetido a sua inspeção de saúde de controle, cujo laudo será transcrito, após as
conclusões finais, sob o título Inspeção de Saúde de Controle, no inquérito sanitário de origem, o
qual será arquivado, procedendo-se semelhantemente ao disposto no § 1º do art. 12º.

§ 1º – As juntas que procederem a essa inspeção de saúde de controle deverão, não só declarar se
o inquérito sanitário de origem preenche ou não todas as formalidades exigidas nas presentes Normas,
indicar o diagnóstico e estabelecer em seus pareceres a relação que possa existir entre as condições
mórbidas encontradas e a doença de origem invocada pelo interessado no documento apresentado.

§ 2º – Do inquérito sanitário de origem será extraída uma cópia devidamente autenticada, que
será entregue ao interessado, mediante recibo, que será juntada ao processo do requerimento de
abertura de inquérito, se tiver sido simultaneamente solicitado o correspondente benefício do Estado.

Art. 34º – A todos os inquéritos sanitários de origem deverão ser apensos os documentos
apresentados pelos requerentes que se refiram às doenças invocadas como tendo originado os males da
incapacidade física temporária ou definitiva, assim como todos os que forem solicitados pelos
encarregados para fins elucidativos.

Parágrafo único – As provas radiográficas, os laudos de exames radiológicos ou de quaisquer

exames ou análises a que se tenham submetido os pacientes, por solicitação do encarregado do
inquérito, também serão apensos aos autos, como documentos integrantes da observação clínica (Art.
33º).

Art. 40º – O inquérito sanitário de origem será feito sem prejuízo do serviço do respectivo
encarregado, salvo quando este tiver de ausentar-se da sede da unidade, estabelecimento ou repartição
em que servir por exigências de ordem técnicas ou administrativa do processo.

Parágrafo único – Os referidos inquéritos deverão ser concluídos no prazo máximo de 90

(noventa) dias, a partir da data do recebimento do processo, salvo motivo de força maior devidamente
justificado no ofício de remessa.

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Art. 41º – Se o mal invocado como adquirido em ato de serviço for o impaludismo, doenças do
grupo tipo paratífico ou outra doença endêmica ou epidêmica, os preceitos já traçados deverão ser
combinados com as constantes dos artigos que se seguem.

Art. 42º - Por doença endêmica ou epidêmica contraída em ato de serviço, entende-se a que
adquirida durante a execução de comissões de qualquer natureza, dentro ou fora da sede da unidade.
Estabelecimento ou repartição em que tenha servido o interessado, em zona onde tenha existido
comprovadamente a doença invocada, de modo endêmico ou epidêmico, e desde que não tenha havido
imprudência ou negligência por parte da vítima, nem tenha esta deixado de cumprir s preceitos e as
medidas de profilaxia preconizadas pelas autoridades sanitárias.

Parágrafo único – Se, porém, a epidemia irromper no próprio quartel ou estabelecimento em que
estiver servindo a vítima, apurado, rigorosamente, ter sido esse o foco original em inquérito
epidemiológico, será o seu mal considerado como adquirido em ato de serviço.

Art. 43 – Invocada uma doença ou epidemia como adquirida em ato de serviço e causadora de
incapacidade física, temporária ou definitiva, torna-se necessário, para a abertura do inquérito sanitário
de origem, que ao requerimento de interessado seja anexado um atestado autêntico, passado por
autoridade sanitária militar ou civil, que comprove o estado endêmica ou epidêmico da doença
invocada reinante na localidade e na época em que estiver ou tenha estado servindo o interessado.

Art. 44 – Em todos os casos de inquérito sanitário de origem por doença endêmica ou epidêmica,
o oficial médico encarregado deverá pesquisar:
1) O tempo de duração da comissão exercida pelo interessado em zona endêmica ou epidêmica;
2) Quando teve início a infecção;
3) Se durante a infecção houve associação mórbida ou complicação para vários órgãos ou
aparelhos.

TÍTULO II

DISPOSIÇÕES COMUNS A TODOS OS DOCUMENTOS SANITÁRIOS DE ORIGEM

Art. 45 – Todo o documento sanitário de origem (DSO) deverá ser controlado por inspeção de
saúde, sistemática e obrigatoriamente, sob pena de nulidade deste documento.

§ 1º - No caso de atestado de origem, a inspeção será realizada na vigência do tratamento, de

acordo com o dispositivo no art. 18.

§ 2º - No caso do inquérito sanitário de origem, será realizada após a conclusão da perícia, de

acordo com o que ficou estabelecido no art. 38.

§ 3º - Nos casos previstos nos arts. 15, 16 e 17 das presentes normas, o comandante, diretor ou
chefe da unidade, estabelecimento ou repartição a que pertencer o acidentado providenciará, com a
máxima brevidade, para que o mesmo seja submetido à inspeção de saúde de que trata este artigo.

Art. 46º - Os documentos sanitários de origem, quando apresentados paa obtenção de benefício
do Estado, nenhum valor terão sem o controle por inpeção de saúde, obrigatório na ocasião de cada
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pedido e destinado a verificar a existência da relação de causa e efeito entre o acidente sofrido ou o
mal adquirido e as condições mórbidas apresentadas na data do exame, sendo a respectiva cópia
anexada ao processo.

§ 1º - Quando não houver relação de causa e efeito com as condições mórbidas encontradas na
ocasião da inspeção, deverão as juntas declarar em seus pareceres se há ou não vestígio anatômico ou
funcional da doença ou acidente ocorrido em serviço.

§ 2º - Declarada a incapacidade definitiva, as juntas militares de saúde deverão esclarecer se o

inspecionado pode ou não prover os meios de subsistência e , no último caso, se a impossibilidade
decorre do diagnóstico, ou diagnósticos, relacionados com acidente ou a doença de origem invocados.

Art. 47 - A junta Médica da Corporação que examinar os elementos portadores de documentos

sanitários de origem deverá verificar a autenticidade de tais documentos e o preenchimento de todas as
formalidades exigidas por estas Normas e consignar, na casa de observações qualquer irregularidade
existente.

§ 1º - Da ata de inspeção de saúde será extraída duas cópias autênticas, com o confere do
secretário da junta as quais serão remetidas à Ajudância Geral e à unidade ou estabelecimento, a que
pertencer o interessado, para ser transcrita nos seus assentamentos.

§ 2º - No documento sanitário de origem apresentado será registrado o resultado da inspeção, sob

a assinatura do presidente da junta, transcrevendo-se o diagnóstico por extenso.

§ 3º - Quando um documento sanitário de origem, for declarado pela JMC que não preencheu as
formalidades exigidas e sua irregularidade for suscetível de correção, deverá ser substituído por outro,
sanada a irregularidade apontada e voltando o novo documento à junta para ser consignado o resultado
da inspeção precedida.

Art. 48 – Os comandantes, diretores ou chefes de unidade, estabelecimento ou repartição

remeterão aos hospitais ou enfermaria a que e recolherem os acidentados em ato de serviço os
atestados de origem lavrados, a fim de serem cumpridos os dispositivos do § 1º do art. 45 e art. 18 e §§
1º e 3º.

Parágrafo único – O Diretor do Hospital da Corporação, solicitará por sua vez, em caso de
demorar, a remessa desses atestados, providenciando a sua devolução logo após o preenchimento das
formalidades exigidas.

Art. 49 – Todos os processos que se apóiem em documentos sanitários de origem ou invoquem

danos físicos adquiridos em ato de serviço deverão antes de deliberar-se sobre os pedidos de benefícios
que contenham, ser estudados e informados pelo Hospital da corporação.

Art. 50 – Revogam-se as disposições em contrário.

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ANEXO I I

FORMULÁRIO PARA O INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM

CAPÍTULO III

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DO INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM

Art. 1 º - São elementos constitutivos obrigatórios do inquérito sanitário de origem:

1) Requerimento do interessado (paciente) acompanhado da documentação que justifique

plenamente a sua necessidade (§1º do art. 23), com despacho da autoridade competente
ordenando-o (art. 23);
2) Cópia do boletim interno contendo a nomeação do oficial médico encarregado (arts. 25 e
27);
3) Cópia da ata de inspeção de saúde em que tiver sido declarada a incapacidade física do
requerente (art. 27, nº 2);
4) Cópia da ficha sanitária, se o requerente for praça (ar.t 27, nº 3);
5) Certidão de assentamentos, se o requerente for praça (art. 27, nº 3);
6) Outros documentos julgados necessários pelo encarregado do inquérito (art. 27, nº 5);
7) Declarações elucidativas do paciente por termo e acompanhadas ou não de documentos que
o mesmo desejar juntar ao inquérito (art. 29);
8) Informações das testemunhas indicadas pelo paciente, prestadas diretamente ou por
deprecata. (art.30);
9) Informações das testemunhas oriundas de outras fontes que não as indicadas pelo paciente,
prestadas diretamente ou por deprecata. Art. 30);
10) Quaisquer documentos ou informações julgadas necessários à elucidação da doença de
origem invocada. (art. 31), bem como os documentos apresentados pelo interessado que se
refiram às doenças invocadas como tendo originado os males da incapacidade física
temporária ou definitiva, ou a invalidez. (art. 39);
a) Identificação;
b) Anamnese, na qual serão consignadas as queixas do paciente, os antecedentes
mórbidos hereditários, os antecedentes pessoais e história da doença atual;
c) Inspeção geral;
d) Exame dos aparelhos;
e) Diagnóstico;
f) Prognóstico;
g) Documentos subsidiários, isto é, as provas radiográficas, os laudos dos exames
radiológicos ou de qualquer exame ou análise a que tiver sido submetido o paciente,
os quais serão anexados ao inquérito como complementação da observação clínica
(parágrafo único do art. 39).
11) Após a terminação de todas as pesquisas., diligências e inquirições, o encarregado do
inquérito redigirá:
a) Relatório sucinto de tudo que tiver sido apurado (art. 35);
b) Conclusões finais, em que será demonstrado de modo seguro e insofismável se há
relação de causa e efeito, isto é, se a lesão ou doença resultante ou conseqüente de
ato de serviço, segundo o invocado pelo interessado (§ 2º do art. 35).

11
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12) Concluído o inquérito, o respectivo encarregado o encaminhará ao ChEM, por meio de

ofício (art. 38) e os demais números.
CAPÍTULO IV

MODELO PARA O INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM

Art. 2º - Despachado favoravelmente o requerimento do interessado, com a ordem de abertura do

inquérito sanitário de origem (art. 28), uma das autoridades indicadas no art. 25 nomeará o oficial
médico para a sua execução, sendo a ele encaminhado o requerimento (art. 28) acompanhado da
documentação que justifique plenamente a necessidade da perícia (§ 1º do art. 23), com anexação
posterior da cópia da ata de inspeção de saúde em que houver sido declarada a incapacidade física,
definitiva ou temporária e da certidão de assentamentos, quando o interessado for praça, e de outros
documentos julgados necessários pelo oficial encarregado (art. 27, nº 2, 3 e 5).

Art. 3º - De posse dos documentos de que trata o art. 2º, considerados básicos para instauração e
início do inquérito, inclusive a cópia do boletim interno a sua nomeação (arts. 25 e 27), o encarregado
iniciará a peça pericial médico-administrativa, abandonando os moldes de inquérito policial-militar
(art. 26) e obedecendo aos dispositivos que se seguem:

INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM

Fpolis, Quartel do 1º BPM ________________________________________(ou lugar onde for)

Paciente – F_____________________________________________________
Posto ou graduação e função _______________________________________
Doença invocada ________________________________________________

PREÂMBULO

Aos ____ dias do mês de ____________ do ano de _____ (por extenso), nesta cidade de
_____________________ (lugar onde for), em virtude de nomeação constante no BI nº ________, de
__/__/___ (data abreviada), de _____________________ (corpo de tropa ou estabelecimento), de fls
_____, deu início ao presente inquérito sanitário de origem, em face dos documentos que me foram
presentes em ___/___/____ (indicar dia, mês e ano), constante de ___________ (discriminar os
documentos recebidos), todos referentes ao paciente F_________________ (nome, posto e função).

_______________________________ (assinatura do encarregado do inquérito)

DECLARAÇÕES ELUCIDATIVAS DO PACIENTE

F___________ (nome, posto ou graduação) _________, com ____ anos de idade, filho de
__________, e de _____________, __________ (estado civil), natural de __________, tem a fazer as
seguintes declarações, para elucidar o seu requerimento, ao encarregado do presente inquérito sanitário
de origem: (seguem-se as declarações do paciente). _________________________. Perguntando qual
o estabelecimento hospitalar em que esteve em tratamento da doença invocada, que a época e o médico
assistente, declarou que _________________. Perguntado mais sobre ______________ (perguntas
12
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julgadas necessárias pelo encarregado para esclarecer a perícia), declara ________________ (data e
assinatura por extenso do paciente e do encarregado do inquérito.

NOTAS

O paciente poderá, ao fazer suas declarações, juntar outros documentos comprobatórios das
mesmas.
O paciente, se dispuser de recursos, poderá provar por meio de certidão o que determina o
parágrafo único do art. 29 das Normas Reguladoras dos Documentos Sanitários de Origem.
O paciente indicará as testemunhas que julgar necessárias
No caso do paciente não ter recursos, a certidão de que trata o parágrafo único do art. 29 das
Normas já citadas será substituída por documento fornecido por solicitação do encarregado do
inquérito.

INFORMAÇÕES DAS TESTEMUNHAS

F______________ (nome, posto ou graduação da testemunha), indicado por F________ (nome,

posto ou graduação do paciente) como testemunha dos fatos com ele ocorrido, informa o seguinte: que
_______________ (seguem-se as informações da testemunha) ______________ (Data e assinatura por
extenso da testemunha e do encarregado do inquérito).

NOTAS
As informações das testemunhas indicadas pelo paciente ou de outras fontes serão prestadas no
inquérito diretamente ou por deprecata.
O encarregado do inquérito, se julgar necessário, poderá solicitar por meio de ofício às
autoridades competentes, quaisquer documentos ou informações para elucidação da doença de origem
invocada pelo paciente.
Quando, em um só dia, forem prestadas informações por duas ou mais testemunhas, serão elas
tomadas por termo em conjunto, sendo as assinaturas das testemunhas e do encarregado do inquérito
apostas no final do termo, logo após a data.
Os encarregados do inquérito não devem ficar adstritos a ouvir as testemunhas invocadas pelos
requerentes (pacientes), mas esforçar-se-ão por tudo pesquisar e buscar quaisquer outras informações
pata melhor esclarecimento.

INFORMAÇÕES DAS TESTEMUNHAS

ANAMNESE

Nome ____________ Posto ou Graduação ____________________

Função ___________ Idade ______ Estado civil _______________
Residência _______________________________ Corpo de tropa ou estabelecimento em que
serve ou serviu __________________________
Queixas do paciente ______________________________________
Antecedentes mórbidos hereditários __________________________
Antecedentes mórbidos pessoais _____________________________
História da doença atual ____________________________________
13
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ANAMNESE
Nas queixas do paciente, não deverá ser omitida a data de início da doença atual e qual doença
de origem invocada.
Nos antecedentes mórbidos hereditários serão indicados: saúde dos pais, irmãos, avós e tios,
doenças e causas da morte dos parentes e as idades com que faleceram.
Nos antecedentes mórbidos pessoais cumpre indagar: as ocupações do paciente, condições de
vida, hábitos, fumo, álcool, narcóticos, excitantes, alimentação, sono, doenças anteriores, etc.
Na história da doença atual, deve ser indicado o início da doença e dos sintomas na ordem em
que foram aparecendo.
Evolução da doença e tratamento que tem seguido.

EXAME OBJETIVO

Inspeção Geral _________________________________________________________

EXAME DOS APARELHOS

Coração _____________ Aorta _____________ Pulso arterial ____________________

NOTAS

Para coração e aorta: inspeção, apalpação, percussão e auscultação. Eletrocardiograma e exame

funcional do coração, quando houver indicação. Exame radiográfico e ortodiagrama, se necessário.
Pressão arterial e pressão venosa serão verificados se houver indicação, assim como o
esfigmograma.

APARELHO RESPIRATÓRIO

Inspeção do tórax _________________ (apalpação, percussão e auscultação) Vias aéreas

superiores ________________.

NOTAS

Na inspeção do tórax, pesquisar freqüência e ritmo respiratório; forma do tórax; tegumento

(cicratizes, erupções, etc); toracometria; espirometria, tudo de acordo com o que for julgado
necessário.
Quanto à apalpação: frêmitos e pontos dolorosos.
Na percução: mobilidade respiratória das margens pulmonares.
Na auscultação: murmúrio vesicular; sopros; estertores; atritos.
No exame do nariz, da laringe e da traquéia, quando às vias aéreas superiores.

ABDÔMEN E APARELHO DIGESTIVO

Cavidade bucal ______________________ Esôfago__________________________

Abdômen ___________________________ Estômago ________________________
Intestino ____________________________ Baço ____________________________
14
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Fígado _____________________________ Pâncreas ____________________________

NOTAS

Os exames funcionais, os de fezes e de raios X serão feitos de acordo com as necessidades da

observação clínica.

APARELHO URINÁRIO

Rins ___________ Bexiga ___________ Ureteres ________________ Uretra ___________

NOTAS

O exame funcional dos rins será feito de acordo com as necessidades da observação clínica.
Sempre que for feito exame de urina, será anexado ao laudo à observação, tal como se procede
com as provas radiográficas, pareceres de exames radiológicos ou quaisquer exames ou análises a que
tenham sido submetidos os pacientes, por solicitação dos encarregados de inquérito como
complementação da observação clínica.

APARELHO LOCOMOTOR
Sistema ósseo ___________________________________________________
Sistema muscular ________________________________________________
Articulações ____________________________________________________

NOTAS
Se o caso clínico da paciente interessar ao aparelho locomotor, sobretudo quando originado por
qualquer acidente ou doença primitiva invocados como contraídos em ato de serviço, os encarregados
de inquérito pesquisarão detalhadamente este aparelho.
Nos casos de acidentes, somente nas hipóteses excepcionais referidas no art. 24 e previstas no §
2º do art. 13 e art. 22, será aberto inquérito sanitário de origem (art. 24).

SISTEMA BERVOSO
Equilíbrio – Orientação – Mobilidade – Sensibilidade – Reflexos – Troficidade – Exame elétrico
– Órgãos dos Sentidos – Perturbações viscerais – Exame mental.

NOTAS

Sempre que houver necessidade ou for indicado, os encarregados de inquérito poderão solicitar
exame por especialistas em neuropsiquiatria, assim como para outras especialidades clínicas, como a
oftalmologia, a otorrinolaringologia, a dermatologia, etc.

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Os resultados dos exames de sangue, assim como dos líquidos extraídos por punções
exploradoras, serão apensos à observação clínica, tudo de acordo com as indicações do caso a
pesquisar objeto da perícia médica.

DIAGNÓSTICO
Em face da observação a que procedi na pessoa de F ____________ (nome, posto ou graduação,
por extenso, do paciente), cheguei a estabelecer o seguinte diagnóstico clínico ______________.

NOTAS

No diagnóstico clínico, será determinada a doença que o caso representa.

Quando houver indicação, deverá ser estabelecido, tanto quanto possível, o diagnóstico
anatômico, o funcional ou o etiológico, sendo que no primeiro, deverá ser determinada a sede e o tipo
das lesões anatômicas, desde que isto seja possível. No segundo será indicado o estado das funções dos
órgãos, e, finalmente, no terceiro, será determinada a causa do processo mórbido.
O diagnóstico clínico completado pelo etiológico será de grande importância nessa perícia
médico-administrativa.

PROGNÓSTICO
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

NOTAS
O prognóstico deverá ser considerado quead vitan, quead valitudinem e quead sanatienem.
O prognóstico pode ser bom, mau ou duvidoso, sendo que, neste último caso, quando as
probabilidades são mais para melhor do que para pior usa-se a fórmula: progonosis dúbia, vergens ad
bonum e, no caso contrário, prognosis dúbia, vergens ad malum.

DOCUMENTOS SUBSIDIÁRIOS

RELATÓRIO

Aos___ dias do mês de _______ do ano de ______, depois de haver terminado as pesquisas,
diligências, exame de inquirições necessários a fixar de modo seguro as circunstâncias que deram
início ao desenvolvimento do mal, assim como a influência das obrigações militares cumpridas e mais
a causa que motivou a incapacidade física resultante da doença de origem invocada, para relatar de
modo sucinto que foi apurado: _______________________________________________________.
(segue-se a descrição resumida de tudo o que houver sido apurado e a relação à doença de origem
invocada e à doença, infecção ou síndrome que apresentar o paciente no momento desta perícia médica
administrativa) _________________________________________________________. (assinatura do
encarregado do inquérito).

16
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CONCLUSÕES FINAIS

Do exposto, conclui-se que F _____________(nome, posto ou graduação) ___________ contraiu

(ou não), em ___________ (data e local), quando servia em ____________ (designar a unidade,
estabelecimento ou repartição), a doença ____________ (indicar a doença invocada pelo paciente) que
foi (ou não) adquirida em consequência de _______________ (indicar tipo de serviço), conforme ficou
apurado no inquérito e como consta do relatório. De _____________ (indicar a lesão ou a doença que
houver motivado a incapacidade física do paciente e que foi encontrada no exame procedido) que
motivou a sua incapacidade ______________ (indicar se temporária ou definitiva e se pode ou não
provar os meios de subsistência) reconhecida em inspeção de saúde a que foi submetido em
___________ (data e local da inspeção) pela JMC de ______________, conforme consta da cópia da
ata de inspeção de saúde apensa no presente inquérito.
Resumindo, conclui-se haver (ou não) relação de causa e efeito entre a doença ____________
(indicar a doença de origem invocada pelo paciente) adquirida (ou não) em consequência de ato de
serviço e a ____________ )indicar a lesão ou doença atual) de que sofre atualmente o paciente,
conforme diagnóstico estabelecido na observação clínica.

(data, assinatura por extenso e posto do encarregado do inquérito).

INSPEÇÃO DE SAÚDE DE CONTROLE

(Art. 38 e seu § 1º, § 2º do art. 51 e § 2º do art. 47).

(seguir o modelo adotado para o atestado de origem).

OBSERVAÇÕES

(art. 47)
(seguir o modelo adotado para o atestado de origem).

ÍNDICE DOS ASSUNTOS

Acidentes em serviço – Arts 1º, 3º, parágrafo único, 4º, 13, 14, §3º, 15, 16, 19, parágrafo único e
24.
Agravação de males por acidente em serviço – Art 13.
Amparo do Estado Arts 6º, 38, §2º, 46 e 49.
Arquivamento de DSO – Art 12, §1º e 38.
Atestado de Origem – Arts 1º; 7º; 11; 12; 14, §§1º, 2º e 3º; 15; 18 e 23, §2º; 45, parágrafo único;
51, §1º; 54, parágrafo único e anexo I.
Ato de Serviço – Arts 2º, §§1º e 2º e 23.
Ausência de médico na organização militar – Arts 9º, §2ºe 17.
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Baixa a Hospital – Arts 14, §3º; 16; 18, §3º e 4º; 29, parágrafo único; 48.

Causas de acidentes em serviço – Art 4º.

Conclusões finais do ISSO – Art 35, §2º e anexo II – Cap IV, art 3º.
Controle – Ver inspeção de saúde de controle.
Cópia autêntica do DSO – Arts 12, §2º; 38, §2º; 47, §1º.

Declarações elucidativas do requerente – Arts 29, parágrafo único e 37, §1º.

Desabamentos, acidente por – Art 3º, parágrafo único.
Desmoronamento, acidente por – Art 3º, parágrafo único.
Documentos básico para a instauração de ISSO – Art 27, 1) a 5).
Doenças endêmicas ou epidêmicas – Arts 41; 42, parágrafo único; 43 e 44.
Documentos subsidiários – Arts 33 e 39, parágrafo único.

Elementos constitutivos do ISSO – anexo II – Cap III, art 1º,

Encaminhamento do ISSO – Art 38.
Esquema de lesões – Art 21 e anexo I.
Exame de sanidade – Arts7º, parágrafo único; 18, §§2º, 3º, 4º e 5º; e anexo I.
Explorações, acidente por – Art 3º, parágrafo único.
Extranumerários – Arts 1º e 2º, §1º.
Extravio de documento – Art 12, §2º.

Funcionários Civis – Arts 1º e 2º, 1º.

Imperícia, acidente por – Arts3º, 10 e 20.

Imprudência, acidente ou doença por – Arts 3º, 10, 20 e 42.
Incêndio, acidente por – Art 3º, parágrafo único.
Inquérito Sanitário de Origem – Arts 5º; 13; 22; 23, §§ 1º e 2º; 24 a 38, § 1º, 39 a 44; 45, §2º e
anexo II.
ISO em caso de acidente – Arts 5º, 13; 22 e 24.
Inspeção de saúde de controle – Arts 7º, parágrafo único; 18, §§1º, 3º, 4º e5º; 38, §1º; 45, §§ 1º,
2º e 3º; 46, §§ 1º e 2º; 47, §2º; 48, parágrafo único; Anexos I e II – Cap IV, art 3º.
Instauração de ISSO – Art 25.
Irregularidade em DSO – Arts 22 e 53, §3º.

Locomoção habitual de militar ou funcionário extranumerário - Art 2º, §1º .

Médico civil – Arts 9º, §1º; 15 e 16.

Meio de transporte – Art 2º, §2º.
Modelo para AO – Anexo I.
Modelo para ISSO – anexo II – Cap IV, arts 2º e 3º.

Necropsia, laudo de – Art 18, § 5º.

Negligência, acidente ou doença por – Arts 3º; 10; 20 e 40.
Nomeação de encarregado de ISO – Arts 25 e 27.

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Óbito de acidentado e serviço – Arts 18, §5º.

Observação clínica – Arts – 33; 39, parágrafo único e anexo II – Cap IV – Art 3º.
Observações nos DSO – Art 47, anexos I e II – Cap IV, art 3º.
Ordem para lavratura de AO – Art 14, §§1º e 2º.

Partes do Atestado de Origem – Arts 7º, parágrafo único; 8º a 10 e anexo I.Prazo para execução
das perícias – Arts 44, §2º; 15 a 17 e 40, parágrafo único.
Preâmbulo autenticidade – Arts 7º; 10, parágrafo único e anexo I.
Prova técnica – Arts 7º; 9º, §§ 1º e 2º; 15 a 17 e anexo I.
Prova testemunhal – Arts 7º; 8º; 9º § 2º; 10 e 11, parágrafo único; 14, §1º; 15 e anexo I.

Reconhecimentos de firmas – Art 10, parágrafo único.

Relatório de ISSO – Art 35, §1º e anexo II – Cap IV, art 3º.
Remessa de AO a hospitais – Art 48, parágrafo único.

Testemunhas, informação de – Arts 29; 30; 32; 37, §2º e Anexo II – Cap IV art 3º.
Transgressão disciplinar, acidente por – Art 3º; 10 e 20.

Viagens de Trânsito – Art 2º, §2º.

Vias de AO, número de – Art 12, §§1º e 2º.
Visto no AO – Art 11, parágrafo único.

/// ***\\\

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POLÍCIA MILITAR

HPM

...........................................................................................................................................................
Esquema das lesões existentes na face anterior da cabeça de .......................................................
...........................................................................................................................................................
( nome e posto ou graduação do acidentado)

(Art 21)

20
 POLÍCIA MILITAR
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POLÍCIA MILITAR

HPM

...........................................................................................................................................................
Esquema das lesões existentes na face posterior da cabeça de ......................................................
...........................................................................................................................................................
( nome e posto ou graduação do acidentado)

(Art 21)

21
 POLÍCIA MILITAR
DIRETORIA DE APOIO DE SAÚDE E PROMOÇÃO SOCIAL

POLÍCIA MILITAR

HPM

...........................................................................................................................................................
Esquema das lesões existentes na face anterior do corpo de ......................................................
...........................................................................................................................................................
( nome e posto ou graduação do acidentado)

(Art 21)

22
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DIRETORIA DE APOIO DE SAÚDE E PROMOÇÃO SOCIAL

POLÍCIA MILITAR

HPM

...........................................................................................................................................................
Esquema das lesões existentes na face posterior do corpo de ......................................................
...........................................................................................................................................................
( nome e posto ou graduação do acidentado)

(Art 21)

23
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ANEXO I
(1ª Parte)

MODELO PARA O ATESTADO DE ORIGEM

VISTO (1) POLÍCIA MILITAR
H P M

__________ Atestado de Origem

(2) ......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

PROVA TESTEMUNHAL

Nós, abaixo assinados, atestamos que (3) .........................................................................................

...........................................................................................................................................................
às (4) ................................................................................................................................................
foi (5) ................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Quartel em ..............................................., em .............................. de ...............................de 197....

1ª Testemunha (6) .............................................................................................................................

2ª Testemunha (6) .............................................................................................................................
3ª Testemunha (6) .............................................................................................................................

PROVA TÉCNICA

O abaixo assinado (7) ....................................................................................................................

Em serviço (8) ...............................................................................................................................
.................................................................................................................... certifica que (1) ........
.......................................................................................................................................................
às (4)..............................................................................................................................................
foi vítima de acidente da prova testemunhal, tendo eu verificado as seguintes lesões ou
perturbações mórbidas resultantes de acidente: (9) ..........................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Quartel em ........................................, em .............. de ........................... de 197......... .

(assinatura e posto do médico)

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PROVA DE AUTENTICIDADE

O abaixo assinado (10) .....................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
................... declara que reconhece como verdadeiras as firmas das testemunhas ...........................
...................................................... e do médico ................................................................................
......................................................... e que (11) ................................................................................
...........................................................................................................................................................

(Assinatura do Subcomandante ou seu substituto)

(2ª PARTE – Uso exclusivo do HPM)

INSPEÇÃO DE SAÚDE DE CONTROLE

(Art 18, §1º do art 45 e §2º do art 47)

A Junta Militar de Saúde da corporação declara que inspecionou o (3)............................................

...........................................................................................................................................................
..................... dono do presente Atestado de Origem, no dia ................ de ...................... de 19......
com o seguinte resultado: (12) ..........................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................. (13), em ......... de ............................ de 197..............

(Assinatura do Presidente da Junta)

OBSERVAÇÃO
(Art 47)

A Junta Militar de Saúde da Corporação declara que o presente Atestado de Origem (14) ...........
............................... todas as formalidades exigidas nas Normas Reguladoras dos Documentos
Sanitários de Origem.

Quartel em ..........................., ............ de ......................... de 197......

(lugar) (data)

............................................................
(assinatura do Presidente da Junta)

25