Anda di halaman 1dari 3

Kuesioner Perilaku Merokok

Berilah tanda check list (√) pada kolom yang sesuai dengan diri Anda.
Keterangan :

TP : Tidak Pernah
KK : Kadang-Kadang

NO PERTANYAAN TP KK SERING SELALU


1. Apakah Anda pernah mengkonsumsi
rokok lebih dari 31 batang perhari?
2. Apakah Anda pernah merokok
dengan selang waktu lima menit
setelah bangun tidur dipagi hari?
3. Apakah Anda pernah mengkonsumsi
rokok sekitar 21-30 batang dalam
sehari?
4. Apakah Anda pernah merokok
dengan selang waktu merokok
sekitar 6-30 menit setelah bangun
tidur dipagi hari?
5. Apakah Anda pernah menghabiskan
rokok 11-21 batang dengan selang
waktu 31-60 menit setelah bangun
pagi?
6. Apakah Anda pernah menghabiskan
rokok sekitar 10 batang dengan
selang waktu 60 menit dari bangu
pagi?
7. Apakah Anda pernah merokok di
tempat umum?
8. Apakah Anda pernah merokok di
tempat yang bersifat pribadi seperti
kamar tidur atau di toilet?
9. Apakah Anda pernah merokok hanya
untuk kesenangan saja?
10. Apakah Anda pernah merokok untuk
meningkatkan kepuasan?
11. Apakah Anda pernah merokok pada
saat marah, cemas atau gelisah?
12. Apakah Anda sudah pernah
kecanduan merokok?
13. Apakah merokok sudah menjadi
kebiasaan anda?
14. Apakah Anda pernah memperoleh
kenikmatan hanya dengan
memegang rokok?
Apakah Anda pernah
15. Apakah Anda pernah merokok
ditengah orang-orang yang tidak
merokok?
(Sumber: Kartika 2016)