Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS APPERTUM PALPEBRAE

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Gawat Darurat di


RSUD Ngudi Waluyo Wlingi, Kabupaten Blitar

Oleh:
Wulan Purwanty
150070300011040
Kelompok 13

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2016

TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut Inetna, luka
adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat
juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh
yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2001). Vulnus
Appertum merupakan luka terbuka yang terjadi karena kekerasan benda tumpul yang
kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.

2. ETIOLOGI
a. Mekanik
 Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau
runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
 Benda tumpul
 Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
 Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
 Trauma fisika
 Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
 Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya
hyperemia, edema dan vesikel,
 Luka akibat trauma listrik
 Luka akibat petir
 Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
 Radiasi
3. Klasifikasi
a. Berdasarkan derajat kontaminasi
 Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang
merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk
terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius maupun
traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap dalam
keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
 Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak
menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% -
11%.
 Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda
infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau
kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan
infeksi luka 10% - 17%.
 Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati
dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat
pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera,
abses dan trauma lama.
b. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
 Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit akibat
pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul
 Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda
berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian
traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda
tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet
dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-
alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam
jenis:
 Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit
 Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan
badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit
 Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara tegak
lurus terhadap permukaan kulit.
 Vulnus laseratum (luka robek) atau appertum
Luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya
karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada
kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor,
kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
 Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk
permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan
kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
 Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan
beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti
terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka
teratur
 Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya
kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang
menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya.
Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka
tidak begitu lebar.
4) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
 Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan
arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan
dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam.
Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa

Sumber lain menyatakan pembagian umum luka :


a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % )


misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau
kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan
biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan
pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi
sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

4. MANIFESTASI KLINIK
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
 Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah
dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi
pemendekan tulang, penekanan tulang.
 Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam
jaringan yang berdekatan dengan fraktur
 Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
 Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
 Tenderness/keempukan
 Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya
dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
 Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)
 Pergerakan abnormal
 Krepitasi
(Black, 1993).

a. Vulnus kontusio

 Luka Memar
 Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan, tetapi
pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi sesuai
dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan
 Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah
sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning.
b. Vulnus eksoriasi

 Luka lecet
 Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan luka
tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan yang
terekspos / rusak
c. Vulnus laseratum

 Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan


sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi
akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
 Bentuk luka tidak beraturan
 Tepi tidak rata
 Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang
berambut
 Sering tampak luka lecet
 Memar disekitar luka

d. Vulnus morsum

 Luka mempunyai tepi rata


 Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus ,hematoma atau
luka robek dengan tepi rata
 Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu
dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit
 Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa memar
yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

e. Vulnus scisum

 Luka sayat lebar tapi dangkal


 Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih
dalam (Kartikawati, 2011)

f. Vulnus punctum

 Kedalaman luka melebihi panjang luka


 Kerusakan pembuluh darah tepi
g. Vulnus sclerotum

 Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang berada


dibawahnya
 Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut
 Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
h. Vulnus combutio
 Luka bakar derajat 1
Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh, dalam
3-7 dan tidak ada jaringan parut
 Luka bakar derajat 2
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema, subkutan,
luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 28 hari
tergantung komplikasi infeksi.
 Luka bakar derajat 3
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih-putihan,
dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri
maka perlu Skin graff.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar
mengalami kehilangan volume
 Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai
hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia, dan anemia
 Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan
volume cairan dan gangguan Na-K pump
 Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan
kehilanga protein
 Faal hati dan ginjal
 CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT
dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak
 Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate
 Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia
 Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan
menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum biasanya
terdapat emboli paru/edema paru
 ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

6. PATOFISIOLOGI
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah bila
terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi
pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig
lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang
mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan
khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian
pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju
dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine
yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan
demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan
dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh
proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel masenkim.
Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan
demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas,
serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk jaringan kemerahan dengan
permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas
dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan
granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses
pendewasaan penyembuhan luka.
3) Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berakhir
bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis,
lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal

Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam,


benda tumpul, Non mekanik:
tembakan/ledakan, gigitan bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
binatang

Kerusakan integritas
jaringan
Web of caution
Traumatic jaringan
Kerusakan pembuluh
Terputusnya kontinuitas darah
jaringan
Pendarahan berlebih
Kerusakan syaraf perifer

Keluarnya cairan tubuh


Stimulasi neurotransmitter
Kerusakan intergritas (histamine, prostaglandin, Hipotensi, hipovolemi,
kulit bradikinin, prostagladin)
hipoksia, hiposemi

Rusaknya barrier Resiko syok :hipovolomik


pertahanan primer Nyeri akut
ansietas

Terpapar lingkungan
Pergerakan terbaras Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas
Resiko tinggi infeksi

7. KOMPLIKASI
 Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi
pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
 Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan
pembuluh darah
 Infeksi
 Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas
kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
 Kontraktur
 Hipertropi jaringan parut

8. PENYEMBUHAN LUKA
a. Tipe Penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang
terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang
tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya
luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan
terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan
terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini
bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan
luka yang terakhir (Mansjoer,2001).
b. Fase Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan
maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan
yang tidak dapat dipisahkan.
- Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari. Inflamasi
berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri, menghilangkan
debris dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan.
- Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel
jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.
- Fase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai
berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini terdapat
remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen,
pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2001).
c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis
karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses
regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor
intrinsik dan faktor ekstrinsik
- Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam
proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan
perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM,
Arthereosclerosis).
- Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat
berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan, radiasi,
stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan

d. Komplikasi Penyembuhan Luka


Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang berbeda-
beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak adekuat,
keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya reepitalisasi dan juga
akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi.
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis
jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi luka
e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan
luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik
seperti:
 Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
 Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan
dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks
yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci
karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk
antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid
dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam
air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk
hidung.
 Oksidansia
- Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah
berdasarkan sifat oksidator.
- Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran
dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob
 Logam berat dan garamnya
- Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri
dan jamur.
- Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik
lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya
kerak (korts)
 Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
 Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan
genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
 Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan
turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.
Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka
terinfeksi (Mansjoer, 2001).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan
pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga
memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan
cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.
Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka
lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau
disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis,
non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi
natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na +
154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2000).
3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki
dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;
membuang jaringan nekrosis dan debris.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang
jaringan mati dan benda asing.
ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
iii. Berikan antiseptik
iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
v. Bila perlu lakukan penutupan luka
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang
dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau
tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga
proses penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses
penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya
rembesan darah yang menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
Anatomi Palpebra
Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan
sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra melindungi
bola mata terhadap trauma, trauma sinar, dan pengeringan bola mata. Palpebra mempunyai
lapisan tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir tarsus
yang disebut konjungtiva tarsal. Gangguan penutupan palpebra akan mengakibatkan
keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis.
Otot-otot pada palpebra terdiri dari M.orbikularis okuli yang berjalan melingkar melingkar
didalam palpebra superior dan inferior, dan terletak di bawah kulit palpebra. Pada dekat
margo palpebra terdapat otot orbikularis oculi yang disebut sebagai M. Rioland. M
orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersyarafi oleh N.Facial. M. lefator palpebra
yang berorigo pada anulus foramen orbita dan dan berinsensi pada kasus atas dengan
sebagian menembus M. Orbikularis oculi menuju palpebra bagian tengah. Bagian kulit
tempat insersi M. lefator palpebra terlihat sebagai sulcus palpebra. Otot ini dipersyarafui
oleh N III yang berfungsi untuk mengangkat atau membuka palpebra mata.
Kulit kelenjar palpebra bersifat longgar dan elastis sehingga dapat sangat membengkak
dan kemudian kembali ke bentuk dan ukuran normal. Ketiga jenis kelenjar pada palpebra
adalah kelenjar meibom, kelenjar moll dan zeis. Kelenjar meibom adalah kelenjar sebasea
panjang dalam lempeng tarsal. Kelenjar meibom tidak berhubungan dengan folikel rambut.
Kelenjar ini menghasilkan substansi sebasea yang membentuk lapisan berminyak pada
permukaan film air mata, yang membantu mencegah cepatnya penguapan dari lapisan air
mata normal. Kelenjar zeis merupakan modifikasi kelenjar sebasea yang lebih kecil dan
berhubungan dengan folikel bulu mata. Kelenjar keringat moll merupakan tubulus yang mirip
sinus dan tak bercabang, yang awalnya merupakan pilinan sederhana dan bukan berbentuk
glomerulus seperti halnya kelenjar keringat biasa. Kelenjar moll mencurahkan secretnya
kepada bulu mata.

Gambar 1.1. Anatomi Palpebra


Pembuluh darah yang memperdarahi palpebra adalah arteri palpebra. Persarafan
sensoris palpebra superior didapatkan dari N VI sedang palpebra inferior oleh cabang ke
dua saraf V.

1.1 Evaluasi Preoperative Dan Pendekatan Diagnostik


1.1.1 Stabilisasi Sistemik
Evaluasi luka periorbital dimulai setelah pasien trauma telah stabil dan cedera
yang mengancam hidup ditangani. Peran dokter mata dalam evaluasi dan manajemena
dalah sangat penting – harus ada komunikasi yang baik antara tim trauma dan dokter
mata.
1.3.2 Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit lengkap yang diperoleh sangat penting untuk menentukan waktu
kejadian dan mekanisme cedera. Untuk anak-anak, harus dipertimbangkan kemungkinan
adanya kekerasan pada anak sebagai penyebab cedera mata dan periorbital. Adanya
anamnesa tentang partikel proyektil berkecepatan tinggi mungkin memerlukan studi
pencitraan yang tepat untuk menentukan adanya benda asing intraokuler atau intraorbital.
Gigitan hewan dan gigitan manusia harus diberi perhatian khusus dan dikelola sesuai
dengan pemberian antibiotik yang tepat. Pada bagian yang cedera diperiksa dengan hati-
hati untuk setiap jaringan yang hilang, dan setiap jaringan yang lepas yang ditemukan
dilokasi kejadian diawetkan dan ditempatkan pada es secepat mungkin. Dalam
kebanyakan kasus jaringan ini dapat dijahit kembali ke lokasi anatomi yang tepat.
1.3.3 Pemeriksaan Oftalmologi
Penilaian ketajaman visual adalah wajib dilakukan sebelum setiap upaya
rekonstruksi. Pada pemeriksa keadaan pupil, jika didapatkan kerusakan relatif pada
afferent pupillary, potensi hasil visual akan buruk dan harus didiskusikan dengan pasien
sebelum dilakukan bedah rekonstruksi. Otot-otot luar mata dievaluasi dan jika didapatkan
adanya diplopia harus tercatat sebelum operasi. Pemeriksaan eksternal meliputi penilaian
lengkap tulang tulang wajah, dengan penekanan khusus pada wilayah periorbital. Palpasi
yang jelas menunjukkan adanya krepitasi, atau unstable bone memerlukan evaluasi
radiologi. Pengukuran baseline proyeksi bola mata didokumentasikan dengan
exophthalmometry Hertel karena enophthalmos merupakan sequela lambat yang umum
terjadi pada trauma orbital. Posisi kelopak mata, fungsi otot orbicularis, dan setiap bukti
lagophthalmos dicatat. Pengukuran jarak intercanthal dan evaluasi integritas dari tendon
canthal juga dilakukan, karena dapat terjadi dehiscence tendon traumatis dan telecanthus.
1.3.4 Evaluasi Laboratorium dan Radiografi
Evaluasi laboratorium yang tepat biasanya dilakukan oleh tim ruang gawat darurat.
Hitung darah lengkap dan analisis kimia serum sering kali diperlukan untuk tujuan
anestesi. Pemeriksaan faal hemostasis dapat membantu dalam kasus-kasus tertentu, dan
pemeriksaan kimia darah untuk alkohol dan zat-zat beracun lainnya diperlukan dalam
beberapa kasus. Ketika kecurigaan klinis patah tulang orbital tinggi, pencitraan yang
sesuai dengan orbita, terutama computed tomography, harus diusulkan. Ultrasonografi
bola mata, otot luar mata, sarafoptik, dan orbita kadang-kadang bisa menjadi pemeriksaan
tambahan yang penting.
1.3.5 Profilaksis Infeksi
Pencegahan infeksi merupakan hal yang utama. Data riwayat imunisasi tetanus
lengkap harus diperoleh dan akan dilakukan manajemen yang tepat pada pasien yang
tidak mendapat imunisasi atau tidak tahu tentang riwayat imunisasinya. Jika diketahui atau
dicurigai adanya gigitan hewan, semua informasi tentang bagian yang cedera, pemilik
hewan, dan setiap perilaku hewan yang abnormal harus diperoleh dan departemen
perawatan hewan setempat diberitahu. Ikuti protokol standar rabies.
Gigitan kucing, dan bahkan lukayang disebabkan oleh cakar kucing, merupakan
resiko tinggi infeksi. Profilaksis yang sesuai termasuk penisilin VK
(phenoxymethylpenicillin) 500 mg sehari selama5-7hari. Pada pasien alergi penisilin maka
dapat diberikan tetrasiklin. Luka gigitan manusia memerlukan pemberian antibiotik yang
tepat, seperti penisilin.
1.3.6 Timing of Repair
Waktu perbaikan ditentukan oleh beberapa faktor. Setiap upaya harus dilakukan
untuk merekonstruksi jaringan terluka sesegera mungkin setelah pasien telah sepenuhnya
dievaluasi dan data pemeriksaan penunjang tambahan telah diperoleh. Jika terpaksa
dilakukan penundaan perbaikan, maka penting untuk selalu menjaga jaringan agar selalu
dalam kondisi lembab.

1.4 Anestesi
Pemilihan anestesi untuk perbaikan luka adneksa tergantung pada beberapa
faktor. Umur pasien sangat penting karena hampir semua anak memerlukan anestesi
umum untuk mencapai hasil rekonstruksi terbaik. Luka besar dengan kerusakan jaringan
lunak yang luas dan keterlibatan osseous perlu dilakukan anatesi umum. Mayoritas cedera
pada orang dewasa dapat diperbaiki dengan anestesi infiltrasi atau regional lokal lidokain
1-2% (lignocaine) dengan 1:100000 epinefrin. Anestesi infiltrasi dapat menyebabkan
distorsi jaringan yang signifikan, namun ini dapat diminimalkan dengan penggunaan asam
hyaluronic (hyaluronidase), yang memfasilitasi penyebaran cairan anestesi.

1.5 Teknik Umum


Teknik-teknik rekonstruksi kelopak mata dan orbital setelah trauma sangat banyak
dan beragam. Teknik yang digunakan sangat tergantung pada sejauh mana cedera dan
struktur adneksa spesifik yang terlibat. Pendekatan yang umum adalah untuk mengatasi
setiap struktur anatomi secara independen dan menghormati prioritas yang tepat. Hal
pertama sebagai pelindung mata, kemudian fungsinya, dan akhirnya kosmetik. Dalam
banyak kasus, sejumlah teknik rekonstruksi digabungkan untuk mencapai hasil yang
maksimal.

1.6 Teknik Spesifik


1.6.1 Partial-Thickness Eyelid Injuries
Partial-thickness eyelid injuries, laserasi kelopak mata dangkal yang tidak
melibatkan margin palpebra dan yang sejajar dengan garis kulit sehingga dapat
distabilkan dengan skin tape. Laserasi yang lebih besar dan tegak lurus dengan garis kulit
memerlukan pendekatan yang lebih hati-hati dan eversi ke tepi kulit. Hal ini dapat dicapai
dengan menggunakan benang ukuran 6-0 atau 7-0 yang absorbable atau nonabsorbable.
Jika ketebalan penuh dari otot orbicularis terlibat, harus diperbaiki secara terpisah.
Penetrasi ke septum orbital dengan cedera pada aponeurosis levator harus diperbaiki.
1.6.2 Eyelid Margin Lacerations
Jenis trauma adneksa membutuhkan pendekatan yang paling teliti, yang harus
tepat untuk menghindari notching kelopak mata dan malposisi margin palpebra. Semua
bagian tarsal yang iregular di tepi luka harus dibuang untuk memungkinkan pendekatan
tarsal-ke-tarsal yang lebih baik pada margin palpebra yang diperbaiki. Hal ini dilakukan
sepanjang ketinggian vertikal seluruh tarsus untuk mencegah tarsal buckling, meskipun
laserasi primer mungkin hanya melibatkan tarsus marginal. Perbaikan dimulai dengan
penempatan benang 6-0 pada bidang kelenjar meibom di margin palpebra, kira-kira 2mm
dari tepi luka dan dengan kedalaman 2mm. Dulunya, sering dilakukan penjahitan margin
menggunakan benang nonabsorbable. Namun, Jeffrey P, George C dan Robert AG telah
secara rutin menggunakan jahitan dengan menggunakan benang absorbable dan belum
mengalami komplikasi dari penyerapan jahitan yang prematur.

Gambar 1.3 Teknik penjahitan pada laserasi yang melibatkan margin palpebra

1.6.3 Eyelid Injuries with Tissue Loss


Luka kelopak mata yang mengakibatkan kehilangan jaringan memberikan
tantangan rekonstruksi yang lebih sulit. Ini adalah kewajiban bagi ahli bedah untuk
mengevaluasi pasien dengan trauma kelopak mata, untuk menentukan tidak hanya
apakah dan berapa banyak dari kelopak mata yang hilang tetapi juga lapisan kelopak
mata tidak ada. Dalam evaluasi pasien, sangat penting untuk mempertimbangkan kelopak
mata sebagai struktur yang memiliki lamela anterior dan posterior, kulit dan muskulus
orbicularis akan menjadi lamela anterior, sedangkan tarsus dan konjungtiva menjadi
lamela posterior. Jika full-thickness loss of eyelid tissue mengarah ke lagophthalmos dan
eksposur kornea, pelumasan agresif dengan salep antibiotik harus diberikan atau
dilakukan tarsorrhaphy sementara sampai perbaikan pasti dapat dicapai.
1.6.4 Full-Thickness Eyelid Lacerations
Full-thickness lacerations yang tidak melibatkan margin kelopak mata mungkin
terkait dengan kerusakan internal yang signifikan dari struktur palpebra dan perforasi bola
mata. Pada penanganan cedera ini memerlukan pemeriksaan lapis demi lapis pada luka
untuk menilai integritas dari septum orbita, otot levator dan aponeurosis levator,
konjungtiva, otot rektus, dan bola mata.
Jika lamela posterior kelopak mata terlibat dalam full-thickness eyelid injury tetapi
dapat direapproximat tanpa menimbulakan ketegangan kulit yang tidak semestinya, maka
langsung dapat diperbaiki. Tarsal alignment dapat dicapai melalui jahitan dalam. Jeffrey P,
George C dan Robert AG lebih suka melakukan penjahitan menggunakan polyglactin
(Vicryl) ukuran 6-0atau7-0, namun, Dexon, silk, dan kromik dapat pula digunakan untuk
penutupantarsal.

1.7 KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul dari laserasi palpebra dapat berupa:
1. Akibat kegagalan dalam memperbaiki laserasi khususnya jika melibatkan margin
palpebra, dapat berupa:
 Epiforakronis
 Konjungtivitiskronis,konjungtivitis bakterial
 Exposurekeratitis
 Abrasikorneaberulang
 Entropion/ ektropion sikatrikal
2. Akibat teknik pembedahan yang buruk, terutama dalam hal akurasi penutupan luka,
dapat berupa:
 Jaringan parut
 Fibrosis
 Deformitas palpebra sikatrikal
3. Keadaan luka yang memburuk akibat adanya infeksi atau karena penutupan luka
yang tertunda.
4. Laserasi dekat canthus medial dapat merusak sistem nasolacrimal.
9. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
9.1 Fokus Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
appertum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

9.2 Diagnosa Keperawatan


a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kerusakan jaringan
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
c. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
9.3 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
psikologis), kerusakan jaringan  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
DO: kriteria hasil: menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Tingkah laku berhati-hati nyeri, mampu menggunakan tehnik nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, kebisingan
capek, sulit atau gerakan kacau, mencari bantuan)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
menyeringai)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri menggunakan manajemen nyeri intervensi
- Fokus menyempit (penurunan  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
persepsi waktu, kerusakan proses frekuensi dan tanda nyeri) dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
berpikir, penurunan interaksi dengan  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
orang dan lingkungan) berkurang  Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-  Tanda vital dalam rentang normal  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
jalan, menemui orang lain dan/atau  Tidak mengalami gangguan tidur nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
- Respon autonom (seperti  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
diaphoresis, perubahan tekanan pemberian analgesik pertama kali
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :
dengan:  Anxiety Control
Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, kecemasan,  Comfort Level
- Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
agen biokimia, suhu tubuh, pola  Pain Level
tidur
aktivitas, depresi, kelelahan, takut,  Rest : Extent and Pattern
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
kesendirian.  Sleep : Extent ang Pattern
- Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
- Lingkungan : kelembaban, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol tidur, …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
pencahayaan, medikasi (depresan, kriteria hasil:
- Kolaburasi pemberian obat tidur
stimulan),kebisingan.  Jumlah jam tidur dalam batas normal
Fisiologis : Demam, mual, posisi,  Pola tidur,kualitas dalam batas normal
urgensi urin.  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
DS:  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
- Bangun lebih awal/lebih lambat meningkatkan tidur
- Secara verbal menyatakan tidak
fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap 3
dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1
tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal,  Bowl Elimination
Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi  Hidration
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
konstipasi
o Perubahan lingkungan …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria
- Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi hasil:
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
defekasi, privasi  Pola BAB dalam batas normal
pada pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi,  Feses lunak
- Konsultasikan dengan dokter tentang
 Cairan dan serat adekuat
gangguan mental
peningkatan dan penurunan bising usus
 Aktivitas adekuat
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
 Hidrasi adekuat
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
konstipasi yang menetap
karbonat,diuretik, besi, overdosis
- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
dan serat) terhadap eliminasi
o Mekanis: ketidakseimbangan
- Jelaskan pada klien konsekuensi
elektrolit, hemoroid, gangguan menggunakan laxative dalam waktu yang
neurologis, obesitas, obstruksi pasca lama
bedah, abses rektum, tumor - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
o Fisiologis: perubahan pola makan dan cairan
dan jenis makanan, penurunan - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
motilitas gastrointestnal, dehidrasi, - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
 Joint Movement : Active
Berhubungan dengan :
Exercise therapy : ambulation
 Mobility Level
- Gangguan metabolisme sel
 Self care : ADLs
- Keterlembatan perkembangan  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
 Transfer performance
- Pengobatan dan lihat respon pasien saat latihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Kurang support lingkungan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
selama….gangguan mobilitas fisik teratasi
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
dengan kriteria hasil:
- Kehilangan integritas struktur tulang  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
- Terapi pembatasan gerak berjalan dan cegah terhadap cedera
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Kurang pengetahuan tentang  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
 Memverbalisasikan perasaan dalam
kegunaan pergerakan fisik tentang teknik ambulasi
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
berpindah
percentil sesuai dengan usia  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
 Memperagakan penggunaan alat Bantu
- Kerusakan persepsi sensori ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
untuk mobilisasi (walker)
- Tidak nyaman, nyeri  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
- Kerusakan muskuloskeletal dan dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
neuromuskuler  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Intoleransi aktivitas/penurunan  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
kekuatan dan stamina berikan bantuan jika diperlukan
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Eksternal : Wound Healing : primer dan sekunder yang longgar
- Hipertermia atau hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Hindari kerutan pada tempat tidur
- Substansi kimia selama….. kerusakan integritas kulit pasien Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Kelembaban teratasi dengan kriteria hasil: kering
- Faktor mekanik (misalnya : alat  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
yang dapat menimbulkan luka, (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, jam sekali
tekanan, restraint) pigmentasi) Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Immobilitas fisik  Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
- Radiasi  Perfusi jaringan baik yang tertekan
- Usia yang ekstrim  Menunjukkan pemahaman dalam proses Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban kulit perbaikan kulit dan mencegah terjadinya Monitor status nutrisi pasien
- Obat-obatan sedera berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air
Internal :  Mampu melindungi kulit dan hangat
- Perubahan status metabolik mempertahankan kelembaban kulit dan Kaji lingkungan dan peralatan yang
- Tonjolan tulang perawatan alami menyebabkan tekanan
- Defisit imunologi  Menunjukkan terjadinya proses Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
- Berhubungan dengan dengan penyembuhan luka karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
perkembangan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Perubahan sensasi Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan status nutrisi (obesitas, perawatan luka
kekurusan) Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
- Perubahan status cairan Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan pigmentasi Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Perubahan sirkulasi Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
- Perubahan turgor (elastisitas kulit) luka

DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan tindakan keperawatan
paparan lingkungan selama…… pasien tidak mengalami infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi dengan kriteria hasil: pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
patogen  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah dengan petunjuk umum
- Imonusupresi timbulnya infeksi
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Jumlah leukosit dalam batas normal
infeksi kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia,  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Tingkatkan intake nutrisi
penekanan respon inflamasi)  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
 Berikan terapi antibiotik:.................................
- Penyakit kronik dalam batas normal  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
- Imunosupresi lokal
- Malnutrisi  Pertahankan teknik isolasi k/p
- Pertahan primer tidak adekuat  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
(kerusakan kulit, trauma jaringan, kemerahan, panas, drainase
gangguan peristaltik)  Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam
REFERENSI

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010.
Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting
Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company
Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius
NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification.
West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell
Edsel I. Laceration, Eyelid (serial online). Last update Apr 26, 2012. Available
from: URL: http://emedicine. medscape. com/article/1212531-overview.
Jeffrey P, George C, Robert AG. Eyelid Trauma and Reconstruction Techniques.
In. Yanoff M, Duker J. Ophtalmology. 3th Edition. China: Elsevie; 2009. P
1443-49.
Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2009. P 1-2.
Junqueira LC, Carneiro J. Histologi Dasar. Edisi 10. Jakarta: EGC; 2007. P 463-
4.