DAFTAR TILIK SUPERVISI PROGRAM PENGENDALIAN TB

KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN

Kabupaten/kota
Tanggal kunjungan
Unit Kesehatan yang di kunjungi
Nama petugas yang di supervisi
Jabatan
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................

1. Sumber Daya Manusia:

a) Tulis nama-nama petugas yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan program
penanggulangan TB
1. Kepala Puskesmas
Jumlah yang sudah dilatih
Jumlah yang belum dilatih
2. Dokter puskesmas
Jumlah yang sudah dilatih
Jumlah yang belum dilatih
3. Petugas TB
Jumlah yang sudah dilatih
Jumlah yang belum dilatih
4. Petugas laboratorium
Jumlah yang sudah dilatih
Jumlah yang belum dilatih
: ………………
: ………………………………………
: ………………………………………
: ……………………..
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………….
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………
: ………………………………………
: ………………………………………

b) Rencanakan pelatihan bagi yang belum dilatih atau yang perlu penyegaran

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

2. Review kegiatan bersama petugas:

a. Penemuan penderita:
1) Berapa jumlah suspek yang diperiksa dalam 3 bulan terakhir (lihat buku daftar suspek
TB.06)? …………….
2) Berapa jumlah penderita TB BTA Positif diantara suspek yang diperiksa dalam 3 bulan
terakhir?....................
3) Bandingkan jumlah suspek yang diperiksa dengan jumlah penderita TB BTA Positif yang
ditemukan……………….
1

4) Berapa jumlah penderita TB BTA Negatif / Rontgen Positif dan TB Ekstra Paru yang
Page

ditemukan dalam 3 bulan terakhir?.................

 5) Bandingkan jumlah penderita TBC BTA Positif dengan jumlah penderita BTA Negatif dan
TB Ekstra Paru……………...
6) Bila ditemukan masalah atau hasil kegiatannya tidak seperti yang diharapkan, diskusikan
hal tersebut dengan petugas apa kemungkinan penyebab masalah dan bagaimana
menyelesaikannya.

b. Pengobatan penderita:
1) Apakah semua penderita yang ditemukan sudah dapat pengobatan? ……(ya/tidak)
2) Apakah semua penderita yang diobati (termasuk penderita BTA Neg/Ro Pos dan Ekstra
Paru) mempunyai kartu penderita (TB.01)? ……(ya/tidak)
3) Apakah jenis kategori obat yang diberikan sesuai dengan klasifikasi dan tipe penderita?
……(ya/tidak)
4) Bagaimana cara pemberian obat dalam tahap intensif dan dalam tahap lanjutan (setiap
hari/tiap 3 hari/tiap minggu/tiap bulan)?.......................................
…………………………………………………………………………………………..
5) Apakah penderita menelan obat di unit pelayanan dengan pengawasan langsung
petugas? ……(ya/tidak)
6) Apakah untuk setiap penderita telah ditunjuk seorang PMO. ……(ya/tidak),
Apakah PMO telah diberi penyuluhan? ……(ya/tidak)
7) Apakah pemeriksaan dahak ulang untuk memantau kemajuan pengobatan dilaksanakan
sesuai protap, yaitu:
- pada akhir tahap intensif …… (ya/tidak)
- pada Bulan Ke Lima…… (ya/tidak)
- pada akhir pengobatan …… (ya/tidak)
8) Apakah ada penderita yang mangkir (tidak mengambil obat) yang belum dilacak?
……(ya/tidak)
9) Berapa jumlah penderita Baru BTA Positif yang mulai pengobatan dalam periode 3 - 6
bulan yang lalu. Berapa persen diantaranya yang mengalami
konversi?.................................................................................................................………
…………………………………………………………………………………..
10) Berapa jumlah penderita Baru BTA Positif yang mulai pengobatan dalam periode 6 - 9
bulan yang lalu. …………………………………………………………………………………..
Berapa persen diantaranya yang sembuh? ……………………………………………………
11) Periksa sisa obat dari penderita yang sementara dalam pengobatan. Ambil secara acak
beberapa (misalnya 2) kartu penderita yang sementara dalam pengobatan, kemudian
hitung sisa obat yang terdapat dalam dos paket obat penderita tersebut, apakah sisanya
sesuai dengan catatan pada kartu penderita…. ……(ya/tidak)
12) Bila ditemukan masalah atau hasil kegiatannya tidak seperti yang diharapkan, diskusikan
hal tersebut dengan petugas apa kemungkinan penyebab masalah dan bagaimana
menyelesaikannya.
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
3. Apakah Buku Register TB Fasyankes (TB.03) ada, diisi lengkap dan benar?……(ya/tidak),
Lihat Kartu-Kartu pengobatan.
4. Periksa persediaan obat dan bahan-bahan pelengkap untuk unit pelayanan penderita:
a) Berapa jumlah persedian obat,
1) Kategori 1 : …………paket, (cukup/tidak cukup)
2) Kategori 2 : …………paket, (cukup/tidak cukup)
3) Kategori Anak : …………paket, (cukup/tidak cukup)
Apakah ada obat yang sudah atau hampir kadaluarsa? ……(ya/tidak),
……………………………………….
b) Apakah stok pot dahak, kaca sediaan, kartu penderita dan formulir-formulir lainya jumlahnya
2

cukup?
Page

1) Jumlah ose : ……buah, baik = ……….. buah, (cukup/tidak cukup)

 2) Lampu spiritus
3) Spiritus
4) Kotak slide
5) Kaca slide
6) Format TB
- Form TB 01
- Form TB 02
- Form TB 03
- Form TB 04
- Form TB 05
- Form TB 06
- Form TB 09
- Form TB 10
: ……buah, baik = ……..… buah, (cukup/tidak cukup)
: ……buah, baik = ……….. buah, (cukup/tidak cukup)
: ……buah, baik = ….……. buah, (cukup/tidak cukup)
: ……buah (cukup/tidak cukup)
: ………………. Lembar, (cukup/tidak cukup)
: ………………. Lembar, (cukup/tidak cukup)
: ………………. Buku, (cukup/tidak cukup)
: ………………. Buku (cukup/tidak cukup)
: ………………. Buku (cukup/tidak cukup)
: ………………. Buku (cukup/tidak cukup)
: ………………. Buku/lembar, (cukup/tidak cukup)
: ………………. Buku/lembar, (cukup/tidak cukup)

5. Khusus untuk unit pelayanan yang melakukan pemeriksaan mikroskopis:

a. Apakah Buku Register Laboratorium (TB.04) diisi dengan lengkap dan benar?........
b. Berapa jumlah suspek yang diperiksa dalam 3 bulan terakhir?..................................
c. Berapa jumlah pemeriksaan follow-up pengobatan dalam 3 bulan terakhir?.............
d. Apakah semua penderita BTA (+) yang ada dalam Buku Register Laboratorium
(TB.04) sudah tercatat dalam Buku Register TB Kabupaten (TB.03)?....................

Kalau belum, supaya nama penderita tersebut dicatat pada catatan khusus untuk dicek ke
unit pelayanan yang bersangkutan?.............................................................
………………………………………………………………………………………………..
e. Apakah semua hasil pemeriksaan sediaan sudah dikirim kembali ke unit yang memintanya?
(ya/tidak), ………………………………………………………………….

f. Reagens (cairan pewarna):

- Reagen ZN : ……Kit (cukup/tidak cukup)
- Tanggal kadaluarsa :………………………
- Apakah reagens tersebut belum kadaluarsa? ………(ya/tidak)
(tanggal pembuatan reagens yang tercatat pada label belum lebih dari 6 bulan).

g. Mikroskop:
1) Jumlah mikroskop : ……buah (cukup/tidak cukup)
a) Binokuler : ……buah (1) baik : …….buah ( 2) rusak : …... buah
b) Monokuler :..…...buah (1) baik : …….buah (2) rusak : …... buah
c) Apakah menggunakan mikroskop binokuler atau monokuler?
d) Apakah penyimpanan mikroskop sesuai petunjuk? (bebas debu, bebas
getaran dan ditempat kering)…………………………………………………….
e) Bagaimana kondisi mikroskop? (baik, berjamur atau rusak).

2) Rak slide : ……buah, baik = ……….. buah, (cukup/tidak cukup)

h. Pengambilan sediaan untuk di crosscheck:

1) Metode pengambilan slide LQAS….. Ya/Tidak
2) Apakah slide positif dan slide negatif disimpan dalam kotak tersendiri?...............
……………………………………………………………………………………………

i. Bagaimana cara pembuangan limbah laboratorium?

3

...............................................................................................................................
Page

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
6. Ringkasan masalah-masalah yang ditemukan:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

7. Saran pemecahan masalah:

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

8. Rencana Tindak Lanjut (Siapa, kapan dan dimana pemecahan masalah tersebut akan
dilaksanakan):
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Mengetahui: ..............., tgl. .............................

Kepala Unit Yang disupervisi Pelaksana supervisi:

(....................................................) (..........................................)
4
Page