NO.

REKAM MEDIS :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI NAMA PASIEN : L/P

PASIEN / KELUARGA Tgl Lahir :

RUANGAN :

HAMBATAN EDUKASI: YA TIDAK YA TIDAK

1. PANDANGAN TERBATAS 5. HAMBATAN EMOSI
2. HAMBATAN BAHASA 6. KETERBATASAN FISIK
3. KOGNISI TERBATAS 7. PERTIMBANGAN BUDAYA
4. PENDENGARAN TERBATAS 8. BISA MEMBACA
TGL :
CARA PEMBERIAN EDUKASI
1. VERBAL TTD
2. TERTULIS PETUGAS
3. DEMONSTRASI
4. LAIN-LAIN: …………………………………….

( )

EVALUASI PEMBELAJARAN
PENERIMA EDUKASI METODE EDUKASI
1. PASIEN 1. DISKUSI 1.PEMAHAMAN SEC.VERBAL
2. PASANGAN (SUAMI/ISTRI) 2. TERTULIS/MAKALAH 2.DEMONSTRASI ULANG
3. ORANG TUA 3. DEMONSTRASI 3. BUTUH PENGUATAN
4. SAUDARA KANDUNG 4. VIDEO
5. LAIN-LAIN :……………………. 5. LAIN-LAIN:………..

Nilai – nilai kepercayaan :

CARA PEMBERIAN EDUKASI

KETERANGAN/CATATAN
TGL / JAM & DURASI

EDUKASIHAMBATAN

EVALUASI EDUKASI
METODE EDUKASI

MATERI EDUKASI TTD/ NAMA

TTD/ NAMA
PENERIMA
( materi dijabarkan lebih detail ) EDUKATOR
EDUKASI

Dokter Spesialis/Dokter Umum

o Penjelasan penyakit, penyebab, tanda &
gejala, prognosa.
o Hasil pemeriksaan.
o Tindakan medis.
o Perkiraan hari rawat.
o Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi.
o ………………………………………………………..
o ………………………………………………………..
Gizi
a. Diet dan nutrisi
b. Konseling diet
c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..

Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontra indikasi obat
g. ………………………………………………………..
h. ………………………………………………………..
i. ………………………………………………………..
CARA PEMBERIAN EDUKASI

KETERANGAN/CATATAN
TGL / JAM & DURASI

EDUKASIHAMBATAN

EVALUASI EDUKASI
METODE EDUKASI

TOPIK EDUKASI TTD/ NAMA

TTD/ NAMA
PENERIMA
( materi dijabarkan lebih detail ) EDUKATOR
EDUKASI

0012 / REV 00 / RI / 2016

Manajemen nyeri
a. Farmakologi
b. Non farmakolog

Perawat /Biadan
a. Pendidikan kesehatan tentang
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
b. Cara cuci tangan 6 langkah
c. Penanganan & cara perawatan di rumah
d. Perawatan luka
e. Fungsi gelang identitas
f. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
g. PHBS
h. Persiapan oprasi dan pemerikssaan
laboratorium
i. ………………………………………………………
j. ………………………………………………………
k. ………………………………………………………
l. ………………………………………………………
Rehabilitasi medic
a. Dokter Sp.KFR
b. Fisiotherapi
c. Okupasi therapy
d. psikologi

0012 / REV 00 / RI / 2016