Anda di halaman 1dari 16

ASMA BRONKIAL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BRONCHIALE

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)


Keperawatan Hasil (NOC)
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan NIC :
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 Airway Management
berhubungan dengan jam, pasien mampu :  Buka jalan nafas,
tachipnea,  Respiratory status : guanakan teknik chin lift
peningkatan produksi Ventilation atau jaw thrust bila perlu
mukus, kekentalan  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
sekresi dan Airway patency memaksimalkan ventilasi
bronchospasme.  Aspiration Control,  Identifikasi pasien
Dengan kriteria hasil : perlunya pemasangan alat
 Mendemonstrasikan jalan nafas buatan
batuk efektif dan suara  Pasang mayo bila perlu
nafas yang bersih, tidak  Lakukan fisioterapi
ada sianosis dan dada jika perlu
dyspneu (mampu  Keluarkan sekret
mengeluarkan sputum, dengan batuk atau suction
mampu bernafas
 Auskultasi suara nafas,
dengan mudah, tidak
catat adanya suara
ada pursed lips)
tambahan
 Menunjukkan jalan
 Lakukan suction pada
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, mayo
irama nafas, frekuensi  Berikan bronkodilator
pernafasan dalam bila perlu
rentang normal, tidak  Berikan pelembab
ada suara nafas udara Kassa basah NaCl
abnormal) Lembab
 Mampu  Atur intake untuk
mengidentifikasikan cairan mengoptimalkan
dan mencegah factor keseimbangan.
yang dapat  Monitor respirasi dan
menghambat jalan status O2
nafas

2 Pola Nafas tidak Setelah dilakukan tindakan NIC :


keperawatan selama 3 x 24 Airway Management
efektif berhubungan
jam, pasien mampu :  Buka jalan nafas,
dengan penyempitan  Respiratory status : guanakan teknik chin lift
bronkus Ventilation atau jaw thrust bila perlu
 Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
Airway patency memaksimalkan ventilasi
 Vital sign Status  Identifikasi pasien
Dengan Kriteria Hasil : perlunya pemasangan alat
 Mendemonstrasikan jalan nafas buatan
batuk efektif dan suara  Pasang mayo bila perlu
nafas yang bersih, tidak  Lakukan fisioterapi
ada sianosis dan dada jika perlu
dyspneu (mampu  Keluarkan sekret
mengeluarkan sputum, dengan batuk atau suction
mampu bernafas  Auskultasi suara nafas,
dengan mudah, tidak catat adanya suara
ada pursed lips) tambahan
 Menunjukkan jalan  Lakukan suction pada
nafas yang paten (klien mayo
tidak merasa tercekik,  Berikan bronkodilator
irama nafas, frekuensi bila perlu
pernafasan dalam  Berikan pelembab
rentang normal, tidak udara Kassa basah NaCl
ada suara nafas Lembab
abnormal)  Atur intake untuk
 Tanda Tanda vital dalam
cairan mengoptimalkan
rentang normal keseimbangan.
(tekanan darah, nadi,
 Monitor respirasi dan
pernafasan)
status O2

Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
DIABETES MELLITUS

No Diagnosa NOC NIC


1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan Manajemen sensasi perifer :
efektif b.d hipoksemi tindakan keperawatan 1. Monitor adanya daerah
jaringan pada pasien selama 3x24 tertentu yang hanya peka
jam, perfusi jaringan terhadap panas/dingin/tajam/
efketif dengan kriteria tumpul
hasil : 2. Monitor adanya paralese
Sirkulasiyang baik, 3. Batasi gerakan pada kepala,
dengan kriteria hasil : leher dan punggung
- Tekanan darah 4. Kolaborasi pemberian
dalam batas normal analgetik
- Ekstremitas hangat 5. Monitor adanya
- Nadi perifer kuat tromboplebitis
- Tidak ada perubahan 6. Diskusikan mengenai
warna kulit ekstremitas penyebab perubahan sensasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan Monitoring gizi
: kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan  Amati kecenderungan
tubuh b.d factor biologis. selama 3X24 jam status pengurangan dan penambahan
nutrisi meningkat, berat badan
dengan kriteria:  Monitor jenis dan jumlah
- Intake makan dan latihan yang dilaksanakan
mi-numan adekuat  Monitor respon emosional
- Energ meningkat klien ketika ditempatkan pada
suatu ke-adaan yang ada
makanan
 Monitor lingkungan tempat
makanan
 Amati rambut yang kering dan
mudah rontok
 Monitor mual dan muntah
 Amati tingkat albumin,
protein total, hemoglobin dan
kelemahan
 Monitor tingkat energi, rasa
tidak enak badan, keletihan
dan kelemahan
 Amati jaringan penghubung
yang pucat, kemerahan dan
kering
 Monitor masukan kalori dan
bahan makanan

Manajemen nutrisi
 Kaji apakah klien ada alergi
makanan
 Kerjasama dengan ahli gizi
dalam me-nentukan jumlah
kalori, protein dan le-mak
secara tepat sesuai dengan
kebu-tuhan klien
 Anjurkan masukan kalori
sesuai kebutuhan
 Ajari klien tentang diet yang
benar sesuai kebutuhan tubuh
 Monitor catatan makanan
yang masuk atas kandungan
gizi dan jumlah kalori
 Timbang berat badan secara
teratur
 Anjurkan penambahan intake
protein, zat besi dan vit C yang
sesuai
 Pastikan bahwa diet
mengandung ma-kanan yang
berserat tinggi untuk
mencegah sembelit
 Beri makanan protein tinggi,
kalori tinggi dan makanan
bergizi yang sesuai
 Pastikan kemampuan klien
untuk memenuhi kebutuhan

Manajemen hiperglikemia
 Monitor gula darah sesuai
indikasi
 Monitor tanda dan gejala
poliuri, poli-dipsi, poliphagia,
keletihan, pandangan kabur
atau sakit kepala
 Monitor tanda vital sesuai
indikasi
 Kolaborasi dokter untuk
pemberian insulin
 Pertahankan terapi IV line
 Berikan IV fluid sesuai
kebutuhan
 Konsultasi dokter jika ada
tanda hiperglikemi menetap
atau memburuk
 Bantu ambulasi jika terjadi
hipotensi
 Batasi latihan ketika gula
darah > 250 mg/dl khususnya
adanya keton pada urine
 Anjurkan banyak minum
 Monitor status cairan intake
output sesuai kebutuhan
INFARK MIOKARD

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1 Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan  Pair Level Pain Management
jaringan sekunder  Pain Control  Lakukan pengkajian
terhadap sumbatan  Comfort level nyeri secara
arteri yang ditandai Kriteria Hasil : komprehensif termasuk
dengan : penurunan  Mampu mengontrol lokasi, karakteristik,
curah jantung nyeri ( tahu penyebab durasi, frekuensi, kualitas
Definisi : Sensori yang nyeri, mampu dan faktor presipitasi
tak menyenangkan dan menggunakan teknik  Observasi reaksi
pengalaman emosional nonfarmakologi untuk nonverbal dari
yang muncul secara mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
aktual atau potensial mencari bantuan )  Gunakan teknik
kerusakan jaringan atau  Melaporkan bahwa komunikasi terapeutik
menggambarkan nyeri berkurang dengan untuk mengetahui
adanya kerusakan menggunakan pengalaman nyeri pasien
(Asosiasi Studi Nyeri manajemen nyeri  Kaji kultur yang
Internasional): serangan  Mampu mengenali mempengaruhi respon
mendadak atau pelan nyeri ( skala, intensitas, nyeri
intensitasnya dari frekuensi dan tanda  Evaluasi pengalaman
ringan sampai berat nyeri ) nyeri masa lampau
yang dapat diantisipasi  Menyatakan rasa  Evaluasi bersama pasien
dengan akhir yang nyaman setelah nyeri dan tim kesehatan lain
dapat di prediksi dan berkurang tentang ketidak efektifan
dengan durasi kurang kontrol nyeri masa
dari 6 bulan. lampau
Batasan Karakteristik  Bantu pasien dan
: keluarga untuk mencari
- Laporan secara dan menemukan
verbal/ non dukungan
verbal
 Kontrol lingkungan yang
- Faktor dari
dapat mempengaruhi
observasi
nyeri seperti suhu
- Posisi antalgic
ruangan, percahayaan
untuk
dan kebisingan
menghindari
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
nyeri
- Gerakan
 Pilih dan lakukan
melindungi
penanganan
- Tingkah laku
nyeri ( farmakologi, non
berhati-hati
farmakologi
- Muka topeng
dan interpersonal )
- Gangguan tidur
(mata sayu,  Kaji tipe dan sumber
tampak capek, nyeri untuk menentukan
sulit/ gerakan intervensi
kacau,  Ajarkan tentanf teknik
menyeringai) non farmatologi
- Terfokus pada  Berikan analgetik untuk
diri sendiri mengurangi nyeri
- Fokus  Evaluasi keefektifan
menyempit kontrol nyeri
(penurunan  Tingkatkan istirahat
persepsi waktu,  Kolaborasikan dengan
kerusakan dokter jika ada keluhan
proses berpikir, dan tindakan nyeri tidak
penurunan berhasil
interaksi dengan  Monitor penerimaan
orang dan pasien tentang
lingkungan) manajemen nyeri
- Tingkah laku  Monitor penerimaan
distraksi, contoh pasien tentang
: jalan2, manajemen nyeri
menemui org
lain, dan Analgesic Administration :
beraktivitas  Tentukan lokasi,
berulang) karakteristik, dan derajat
- Respon nyeri sebelum pemberian
autonom obat
(seperti  Cek intruksi dokter
diaphoresis, tentang jenis obat , dosis,
perubahan tekan dan frekuensi
darah,
 Cek riwayat alergi
perubahan
 Pilih analgesik ketika
nafas, nadi dan
pemberian lebih dari satu
dilatasi pupil)
 Tentukan pilihan
- Perubahan
analgesik tergantung tipe
autonomic
dan beratnya nyeri
dalam tonus otot
(mungkin dalam  Tentukan analgesik
rentang dari pilihan, rute pemberian,
lemah ke kaku) dan dosis optimal
- Tingkah laku  Pilihan rute pemberian
ekspresif contoh secara IV, IM untuk
: gelisah, pengobatan nyeri secara
merintih, teratur
menangis,  Monitor vital sign
waspada, sebelum dan sesudah
iritabel, nafas pemberian analgesik
panjang/ tepat waktu terutama saat
berkeluh kesah) nyeri hebat
- Perubahan  Berikan analgesik tepat
dalam nafsu waktu terutama saat
makan dan nyeri hebat
minum  Evaluasi efektif
Faktor yang analgesik, tanda dan
Berhubungan : gejala
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)
VERTIGO

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Resiko jatuh Setelah 1.
dilakukan Environmental Management: Safety: awasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan dan gunakan lingkungan fisik untuk
pusing ketika selama … x 24 jam pasien meningkatkan keamanan
menggerakkan diharapakan tidak jatuh 2. Falls Prevention:
kepala NOC:  Kaji penurunan kognitif dan fisik pasien
a. Safeti status: Falls yang mungkin dapat meningkatkan resiko
Occurrence jatuh
b. Falls prevention:  Kaji tingkat gait, keseimbangan dan
know ledge personal kelelahan dengan ambulasi
safety  Instruksikan pasien agar memanggil
asisten ketika melakukan pergerakan
c. Safety beheviour: 3. Teaching: disease proles
Falls prevention
 jelaskan pada pasien tanda dan gejala
dari penyakit yang diderita
Dengan kreteria:  Anjurkan pasien untuk bedrest pada fase
a. pasien mampu akut
berdiri, d uduk, berjalan  Jelaskan pada pasien tentang terapi
tanpa pusing rehabilitatif pada pasien vertigo
b. Klien mampu
menjelaskan jika terjadi
serangan dan cara
mengantisipasinya
DEHIDRASI

DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN DAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
KOLABORASI
1. Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: - Fluid balance - Pertahankan catatan intake
- Kehilangan volume - Hydration dan output yang akurat
cairan secara aktif - Nutritional Status : Food - Monitor status hidrasi
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake (kelembaban membran
pengaturan Setelah dilakukan tindakan mukosa, nadi adekuat,
keperawatan selama….. tekanan darah ortostatik),
DS : defisit volume cairan jika diperlukan
- Haus teratasi dengan kriteria - Monitor hasil lab yang sesuai
hasil: dengan retensi cairan (BUN ,
DO: - Mempertahankan urine Hmt , osmolalitas urin,
- Penurunan turgor kulit/ output sesuai dengan albumin, total protein)
lidah usia dan BB, BJ urine - Monitor vital sign setiap
- Membran mukosa/kulit normal, 15menit – 1 jam
kering - Tekanan darah, nadi, - Kolaborasi pemberian cairan
- Peningkatan denyut nadi, suhu tubuh dalam batas IV
penurunan tekanan normal - Monitor status nutrisi
darah, penurunan - Tidak ada tanda-tanda - Berikan cairan oral
volume/tekanan nadi dehidrasi, Elastisitas - Berikan penggantian
- Pengisian vena menurun turgor kulit baik, nasogatrik sesuai output (50
- Perubahan status mental membran mukosa – 100cc/jam)
- Konsentrasi urine lembab, tidak ada rasa - Dorong keluarga untuk
meningkat haus yang berlebihan membantu pasien makan
- Temperatur tubuh - Orientasi terhadap - Kolaborasi dokter jika tanda
meningkat waktu dan tempat baik cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan - Jumlah dan irama memburuk
secara tiba-tiba pernapasan dalam batas - Atur kemungkinan transfusi
- Penurunan urine output normal - Persiapan untuk transfusi
- HMT meningkat - Elektrolit, Hb, Hmt - Pasang kateter jika perlu
- Kelemahan dalam batas normal - Monitor intake dan urin
- pH urin dalam batas output setiap 8 jam
normal
- Intake oral dan
intravena adekuat
3. Intoleransi aktivitas NOC NIC
berhubungan dengan : - Self Care : ADLs - Obserasi adanya pembatasan
tirah baring atau imobilisasi - Toleransi aktivitas klien dalam melakukan
kelemahan menyeluruh - konservasi energi aktivitas
ketidakseimbangan asupan setelah dilakukan tindakan - Kaji adanya faktor yang
oksigen dengan kebutuhan keperawatan menyebabkan kelelahan
gaya hidup yang selama......pasien - Monitor nutrisi dan sumber
dipertahankan bertoleransi terhadap enrgi yang adekuat
aktivitas dengan kriteria - Monitor pasien akan adanya
DS : hasil kelelahan fisik dan emosi
- Mengatakan secara - berpartisipasi dalam secara berlebihan
verbal adanya kelelahan aktivitas fisik tanpa - Monitor respon
atau kelemahan disertai peningkatan kardiovaskuler terhadap
- Adanya dyspnue atau tekanan darah, nadi dan aktivitas (takikardi, disritmia,
ketidaknyamanan saat RR sesak nafas, diaporesis,
beraktivitas - mampu melakukan pucat, perubahan
aktivitas sehari - hari hemodinamik)
DO : (ADLs) secara mandiri - Monitor pola tidur dan
- Respon abnormal dari - keseimbangan aktivitas lamanya tidur/ istirahat
tekanan darah atau nadi dan istirahat pasien
terhadap aktivitas - Kolaborasi dengan tenaga
- Perubahan EKG : aritmia, rehabilitasi medik dalam
iskemia merencanakan program
terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan,
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendapatkan
alat bantu aktivitas seperti
kursi roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan waktu luang
- Bantu pasien/ keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif
bagi aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual.
VUNUS LACERATUM

4. Pengkajian Primer
Airway : Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)
Breathing : bunyi napas (vesikuler), Pergerakan dada
(normocest),gerakan dada simetris tidak ada retraksi, bunyi napas
tambahan (-),pernapasan 25x/menit
Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT : < 2 detik,nadi 100x/menit
Disability: compos mentis (GCS:E:3,M:5,V:5)
5. Pengkajian Sekunder
1. Sistem Pernafasan
a. Hidung : Tidak simetris karena hematom, pernafasan cuping
hidung : tidak tampak, secret tidak tamapk
b. Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid dan tumor,
tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe di sub
mandibula.
c. Dada :
- Bentuk dada : Normal
- Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi
- Suara nafas : vesikuler
- Suara nafas tambahan : tidak terdengar

2. Sistem kardiovaskuler :
a. Conjungtiva : bibir : pucat/cyanosis dan bengkak, arteri carotis : berisi reguler , tekanan vena jugularis :
tidak meninggi
b. Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
c. Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
3. Sistem Pencernaan
a. Skelera : tidak ikterus, Bibir : kering dan pucat
b. Mulut : Tidak normal : bengkak
c. Gaster : normal
d. Abdomen : tidak kembung
e. Anus : tidak dikaji.
4. System indra
a. Mata : tidak normal : Bengkak
b.Hidung : tidak normal : Bengkak
c.Telinga : normal
5. Sistem MuskuloSkeletal
a. Kepala : Ada hematom pada daerah dahi dan dagu
b. Vertebrae : tidak ada kelainan
c. Pelvis : Tidak ada kelainan
d. Lutut : Tidak ada kelainan
e. Kaki : Tidak ada kelainan
f. Tangan : Tidak ada luka

6. Sistem Integumen
a. Rambut : warna : kehitaman
b. Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban dingin
c. Kuku : pendek, bersih
7. Sistem Endokrine :
a. Kelenjar thyroid : tidak membesar
b. Ekskresi urine : tidak berlebihan
c. Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut
d. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )
8. Sistem imun
Tidak ada riwayat alergi.
9. Terapi Medikasi
a. Pemberian infus RL
b. Ranitidin 1 ampul/IV
c. Ketorolac 1 ampul/IV
d. Natrium diclopne 2×1
8. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.
DS :
- klien mengeluh nyeri pada area luka terbuka
DO :
-Klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6
- tampak luka robek warna kemerahan pada dahi dan dagu
sebelah kiri klien.
- Tampak hematum pada mata,batang hidung,dan bibir
- Tampak keluar darah dari hidung
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot
DS :
- Klien mengatakan sulit menggerakkan badannya karena nyeri pada luka terbuka
- Klien mengeluh sakit pada area luka terbuka
DO :
- Klien nampak sulit menggerakkan badannya karena nyeri akibat luka terbuka
- Klien nampak dibantu oleh keluarganya ketika akan bergerak.
3. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.

3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut NOC : NIC :
Berhubungan dengan: o Pain Level, o Lakukan pengkajian nyeri
Agen injuri (biologi, o pain control, secara komprehensif
kimia,fisik, psikologis), o comfort level termasuk lokasi,
kerusakan jaringan karakteristik, durasi,
DS: Setelah dilakukan frekuensi, kualitas dan
o Laporan secara verbal tindakan keperawatan faktor presipitasi
DO: selama ….Pasien tidako Observasi reaksi non verbal
o Posisi untuk menahan mengalami nyeri, dengan dari ketidaknyamanan
nyeri kriteria hasil: o Bantu pasien dan keluarga
o Tingkah laku berhati- o Mampu mengontrol untuk mencari dan
hati nyeri (tahu penyebab menemukan dukungan
o Gangguan tidur (mata nyeri, mampuo Kontrol lingkungan yang
sayu, tampak capek, menggunakan tehnik dapat mempengaruhi nyeri
sulit atau gerakan nonfarmakologi untuk seperti suhu ruangan,
kacau, menyeringai) mengurangi nyeri, pencahayaan dan kebisingan
o Terfokus pada diri mencari bantuan) o Kurangi faktor presipitasi
sendiri o Melaporkan bahwa nyeri
o Fokus menyempit nyeri berkurango Kaji tipe dan sumber nyeri
(penurunan persepsi dengan menggunakan untuk menentukan
waktu, kerusakan manajemen nyeri intervensi
proses berpikir, o Mampu mengenalio Ajarkan tentang teknik non
penurunan interaksi nyeri (skala, farmakologi: napas dala,
dengan orang dan intensitas, frekuensi relaksasi, distraksi, kompres
lingkungan) dan tanda nyeri) hangat/ dingin
o Tingkah laku o Menyatakan rasao Berikan analgetik untuk
distraksi, contoh : nyaman setelah nyeri mengurangi nyeri:……...
jalan-jalan, menemui berkurang o Tingkatkan istirahat
orang lain dan/atau o Tanda vital dalamo Berikan informasi tentang
aktivitas, aktivitas rentang normal nyeri seperti penyebab
berulang-ulang) o Tidak mengalami nyeri, berapa lama nyeri
o Respon autonom gangguan tidur akan berkurang dan
(seperti diaphoresis, antisipasi ketidaknyamanan
perubahan tekanan dari prosedur
darah, perubahan o Monitor vital sign sebelum
nafas, nadi dan dan sesudah pemberian
dilatasi pupil) analgesik pertama kali
o Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah
ke kaku)
o Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
o Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
2 Kerusakan integritas NOC NIC
kulit o Tissue Integrity : Skin Pressure Management
berhubungan dengan: and Mucous o Anjurkan pasien untuk
Eksternal : Membranes Wound menggunakan pakaian
o Hipertermia atau Healing : primer dan yang longgar
hipotermia sekunder o Hindari kerutan pada
o Substansi kimia tempat tidur
o Kelembaban Setelah dilakukan o Jaga kebersihan kulit agar
o Faktor mekanik tindakan keperawatan tetap bersih dan kering
(misalnya: alat yang selama…..kerusakan o Mobilisasi pasien (ubah
dapatmenimbulkan integritas kulit pasien posisi pasien) setiap dua
luka, tekanan, teratasi dengan kriteria jam sekali
restraint) hasil: o Monitor kulit akan adanya
o Immobilitas fisik o Integritas kulit yang kemerahan
o Radiasi baik bisa o Oleskan lotion atau
o Usia yang ekstrim dipertahankan minyak/baby oil pada
o Kelembaban kulit (sensasi, elastisitas, derah yang tertekan
temperatur, hidrasi, o Monitor aktivitas dan
o Obat-obatanInternal :
pigmentasi) mobilisasi pasien
o Perubahan status
o Tidak ada luka/lesi o Monitor status nutrisi
metabolik
pada kulit pasien
o Tonjolan tulang
o Perfusi jaringan baik o Memandikan pasien
o Defisit imunologi
o Menunjukkan dengan sabun dan air
o Berhubungan
pemahaman dalam hangat
dengandengan proses perbaikan
perkembangan o Kaji lingkungan dan
kulitdan mencegah peralatan yang
o Perubahan sensasi terjadinya sedera
o Perubahan status menyebabkan tekanan
berulang o Observasi luka : lokasi,
nutrisi (obesitas, o Mampu melindungi
kekurusan) dimensi, kedalaman luka,
kulit dan karakteristik, warna
o Perubahan status mempertahankan
cairan cairan, granulasi,
kelembaban kulit dan jaringan nekrotik, tanda-
o Perubahan pigmentasi perawatan alami tanda infeksi lokal,
o Perubahan sirkulasi o Menunjukkan formasi traktus
o Perubahan turgor terjadinya proses o Ajarkan pada keluarga
(elastisitas kulit) penyembuhan luka tentang luka dan
perawatan luka
DO:
o Gangguan pada o Kolaborasi ahli gizi
bagian tubuh pemberian diae TKTP,
o Kerusakan lapisan vitamin
kulit (dermis) o Cegah kontaminasi feses
o Gangguan permukaan dan urin
kulit (epidermis) o Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
o Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka

3 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :


Berhubungan dengan : o Self Care: ADLs o Observasi adanya
o Tirah Baring atau o Toleransiaktivitas pembatasan klien dalam
imobilisasi o Konservasi eneergi melakukan aktivitas
o Kelemahan o Kaji adanya faktor yang
menyeluruh Setelah dilakukan menyebabkan kelelahan
o Ketidakseimbangan tindakan keperawatan o Monitor nutrisi dan
antara suplei oksigen selama …. Pasien sumber energi yang
dengan kebutuhan bertoleransi terhadap adekuat
o Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria o Monitor pasien akan
dipertahankan. Hasil : adanya kelelahan fisik
o Berpartisipasi dalam dan emosi secara
DS: aktivitas fisik tanpa berlebihan
o Melaporkan secara disertai peningkatan o Monitor respon
verbal adanya tekanan darah, nadi kardivaskuler terhadap
kelelahan atau dan RR aktivitas (takikardi,
kelemahan. o Mampu melakukan disritmia, sesak nafas,
o Adanya dyspneu atau aktivitas sehari hari diaporesis, pucat,
ketidaknyamanan (ADLs) secara perubahan hemodinamik)
saat beraktivitas mandiri o Monitor pola tidur dan
o Keseimbangan lamanya tidur/istirahat
DO : aktivitas dan istirahat pasien
o Respon abnormal dari o Kolaborasikan dengan
tekanan darah atau Tenaga Rehabilitasi
nadi terhadap Medik dalam
aktifitas merencanakan progran
o Perubahan ECG: terapi yang tepat
aritmia, iskemia o Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
o Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
o Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
o Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
o Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
o Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
o Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
o Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
o Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
o Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual