BORANG A (PJJ1) BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN BAGI MASUK KE UNIVERSITI TEMPATAN (KURSUS SECARA SAMBILANI PENGAJIAN JARAK JAUH) (dis sebanyak 2 salinan) Kepada : Ketua Jabatan/Bahagian/Pengarah Pelajaran Negeri PENGARAH PELAJARAN NEGERI A 10. “1 12. JENIS KEMASUKAN (TANDA X) uPU usu urmuial_] mm PROGRAM BPG SAMBILAN/PJJ IPTS ‘SAMBILAN/PJJIPTA [ LAIN-LAIN Nema No. Kad Pengenatsn : (L). 8) Tarikh Lahir Jawatan Sekarang + ssc Gred Jawatan : Alemat Tempat Bertugas Alamat Surat Menyurat Tarikh Lantikan Jawatan Sokarang : Tarikh Pengesehan Dalam Jawaten Sekarang =. Universiti Yang Dicadangkan Bidang Kursus Yang Dikut Kelulusan Bahasa Malaysia di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya =... PENGAKUAN : Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetepkan untuk memohon Cuti Bolajar bagi mengikuti kursus anjuran Kementerian Pendidikan Malaysia. Saya juga mengeku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. paar Tarikh : (Tandatangan Pemohon)SOKONGAN KETUA BAHAGIANIPENGETUAIGURU BESAR : Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak disokong (Tandatangan dan Cop Nama dan Jawaten Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar) ULASANISOKONGAN KETUA JABATANIPENGARAH PELAJARAN NEGERI : Saya telah menyemak Penyata Perkhidmatan Pegawai dan mengesahkan bahawa pegawal ini telah memenuhi semua syarat ditetapkan untuk memohon Cuti Belajar bagi mengikuti kursus anjuren Kementerian Pelajaran Malaysia, Permohonan “diluluskan / tidak ilulusken (Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Ketua Jabaten/Pengarah Pelajaran Negeri) Tarkh : * Potong yang mana tidak berkaitan * Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau pegawai Gred 3 dan ke atas sahgja,BORANG PJJ2 BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA ‘SAMBILAN DIBAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUHILUAR KAMPUS. A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh (Hurut Besar ~ MMengikut kad pengenalan) 2. No. Kad Pengenalan : (L).. (8) 3. Tarikh Lahir : 4. Alamat Surat Menyurat 5. Alamat Tempalt Bertugas : 6. Nama Jawatan dan Gred Jawatan : 7. Tarikh Lantiken ke Perkhidmatan Sekarang 8. Matagaji pada tarikh pendaftaran kursus B. MAKLUMAT KURSUS 1 Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan kursus : 2. Bidang Kursus 3. Peringkat Kursus : 4, Tempoh Kursus (Mulai daripada :.... hingga 5. Masa Kursus: Dalam Waktu Pejabat (Tandakan_/ dikotak yang berkenaan) Luar Waktu Pejabat 6. _Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak Ya I Tidak 7. dika ada, berapa kali seminggu ? 8. Syarat-syarat Kursus ‘(sila sertakan surat tawaran yang berkenaen)9. Tujuan mengikuti kursus : ¢, PENGAKUAN PEMOHON 1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas- {ugas rasmi saya di Sekolah/Maktab/Pejabat. 2. Saya mengaku aken mematuhil syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya ingkar, maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balk dengan serta merta 3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah bener. Tarikh seesnteanestett Tandatangan Pemohon D. _ CATATAN KETUA JABATAN PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberi oleh calon adalah benar. Tarik cesssssee (Tandatangan & Gop Nama Jawatan) ‘Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau pegawai Gred 3 dan kumpulan pengurusan dan profesional. Peringatan : 1 Borang permohonan ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut fe Surat Tawaran Universiti i ‘Surat Pengiktirafan Kelayakan (jka berkenaan) ii, Salinan Sijil Akademik iv. Salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan Kenyataan Cuti v. _ Salinan Surat Pengesahan Jawatan vi. Salinan Kad Pengenalan om