Anda di halaman 1dari 3

FORM REKAPITULASI KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

TERHADAP LAYANAN KESEHATAN DI RSUD GENTENG


KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2017

Enumerator : Muhammad Haris Hidaman Yusup

Tanggal : 5 Desember s/d 7 Desember 2017

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Jenis Kelamin [1] Laki-laki IIII IIII IIII


[2] Perempuan IIII IIII IIII I
2. Usia [1] 17 – 25 tahun III
[2] 26 – 35 tahun IIII IIII I
[3] 36 – 45 tahun IIII IIII III
[4] 46 – 55 tahun III
[5] > 56 tahun -
3. Status Pernikahan [1] Belum menikah IIII
[2] Menikah IIII IIII IIII IIII IIII
[3] Pernah Menikah -
4. Agama [1] Islam IIII IIII IIII IIII IIII IIII
[2] Protestan -
[3] katolik I
[4] Budha -
[5] Hindu -
5. Tingkat Pendidikan [1] tidak sekolah/tidak tamat SD
[2] SD/ sederajat II
[3] SMP/sederajat II
[4] SMA/sederajat IIII IIII IIII IIII III
[5] Diploma I
[6] Sarjana II
[7] Pascasarjana
6. Pekerjaan [1] PNS
[2] Pensiunan PNS/TNI/POLRI
[3] Pegawai Swasta IIII IIII II
[4] Pedagang/Wirausaha IIII
[5] Pendidik (Guru, Dosen, dll) II
[6] Buruh I
[7] Petani/nelayan, dll III
[8] Sopir, Ojeg, dll.
[9] Pelajar/Mahasiswa II
[10] Lainnya.... IIII I
7. Pengeluaran dana dalam 1 [1] < Rp. 750.000 I
bulan

[2] Rp. 750.001 – Rp. 1.500.000 IIII


[3] Rp. 1.500.001 – Rp. 2.500.000 IIII IIII IIII III
[4] Rp. 2.500.001 – Rp. 3.500.000 IIII II
[5] Rp. 3.500.001 – Rp. 4.500.000
[6] > Rp. 4.500.001
8. Unit Pelayanan Kesehatan [1] Ruang Inap Paviliun [17] Poli Bedah
yang dituju (Poli/ruangan) [2] Ruang Kelas 1 [18] Poli Kandungan
[3] Ruang Kelas 2 [19] Poli Fisioterapi
[4] Ruang Bedah [20] Poli Paru
[5] Ruang Operasi [21] Poli Penyakit Dalam
[6] Ruang Obstetri dan Ginekologi [22] Poli Orto
[7] Ruang Anak IIII [23] Poli Mata
[8] ICU IIII [24] Poli THT
[9] Apotek IIII [25] Poli Umum
[10] Radiologi IIII [26] Poli Care Support And
[11] Loket IIII Treatment (CST)
[12] Laboratorium IIII [27] Poli Program Rumatan Terapi
Metadon
[13] Ruang bersalin
[28] Poli Syaraf
[14] Perinatologi
[29] Poli Gigi
[15] UGD
[30] Ruang Jenazah
[16] Poli Anak
9. Tipe Pasien [1] Umum IIII II
[2] BPJS IIII IIII IIII IIII III
[3] Asuransi

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK


Masing-masing jawaban diberi skor sebagai berikut:
Sangat Setuju = +4, Setuju = +3, Tidak Setuju = +2, Sangat Tidak Setuju = +1
Pertanyaan Indikator Nilai Tidak Puas (TP) Cukup Puas (CP) Puas (P)
A TP = 4 - 8
IIII IIII IIII IIII IIII IIII
CP = 9 - 12
P = 13 - 16
B TP = 3 - 6
IIII IIII IIII IIII IIII III II
CP = 7 - 9
P = 10 - 12
C TP = 4 - 8
IIII IIII IIII IIII IIII IIII I
CP = 9 - 12
P = 13 - 16
D TP = 6 - 12
IIII IIII IIII IIII IIII IIII I
CP = 13 - 18
P = 19 - 24
E TP = 5 - 10
IIII IIII IIII IIII III IIII II
CP = 11 - 15
P = 16 – 20
F TP = 4 - 8
IIII IIII IIII IIII IIII IIII I
CP = 9 - 12
P = 13 - 16
G TP = 10 - 20
IIII IIII IIII III IIII IIII II
CP = 21 - 30
P = 31 - 40
H TP = 2 - 4
IIII IIII IIII IIII IIII IIII
CP = 5 - 6
P =7-8
I TP = 4 - 8
CP = 9 - 12
P = 13 - 16
Jumlah