CHECK LIST PEMELIHARAAN AMBULAN

RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KONDISI
NO KEGIATAN CHECK CATATAN
BAIK RUSAK
1 Pengecekan Badan
Ambulan
a. Roda
b. Meteran Tekanan
c. Spion & Jendela
d. Pintu & Kunci
e. Sistem Pendingin
f. Fungsi Klakson
g. Fungsi Sirine
h. Sabuk Pengaman
i. Kursi Pengemudi
2 Pengecekan Cairan
Kendaraan

a. AKI
b. BBM/Tangki BBM
c. Pelumas Rem
d. Pelumas Setir
e. Minyak Mesin

*CATATAN

NO CATATAN

Ngawi, …………….20……………

Mengetahui, Pelaksana / Petugas

Kepala Unit IPRS

(…………………………….) (………………………………)