Anda di halaman 1dari 3

(KOP PUSKESMAS)

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS…………………….
KECAMATAN PANGKALAN KURAS KABUPATEN PELALAWAN
Nomor : / / /…..

TENTANG
PENUNJUKAN TENAGA TIM VERIFIKASI
DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS................
KECAMATAN................
TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


KEPALA PUSKESMAS...............,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan


Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun
2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM), dan pelaksanaan Program Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat di Kabupaten Pelalawan, perlu
menetapkan Tim Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan di Wilayah Kerja Puskesmas Pangkalan
Kuras II Kecamatan Pangkalan Kuras.

b. Bahwa petugas yang namanya tercantum dalam Surat


Keputusan ini, dipandang mampu dan cakap serta
memenuhi syarat untuk melaksanakan tugas sebagai
Tim Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan
di Desa wilayah kerja Puskesmas Pangkalan Kuras II
Kecamatan Pangkalan Kuras

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana


tercantum pada huruf a di atas perlu menetapkan
dengan keputusan Kepala Puskesmas Pangkalan Kuras
II Kecamatan Pangkalan Kuras kabupaten Pelalawan
Tahun 2016

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang


Pembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera
Barat, Jambi dan Riau (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1646);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang


Perbendaharaan Negara (Lembar Negara RI Tahun 2004
No. 5 Tambahan Lembaran Negara RI No. 4335);

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang


Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 193);

5. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 132 Tahun 2013


Tentang Pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

Pertama : Menunjuk atau Mengangkat Tim Verifikasi Desa


Stop Buang Air Besar Sembarangan di Desa wilayah
kerja Puskesmas Pangkalan Kuras II Kecamatan
Pangkalan Kuras.
Kedua : Tim Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan wilayah kerja Puskesmas Pangkalan
Kuras II bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas Pangkalan Kuras II Kecamatan
Paangkalan Kuras Kabupaten Pelalawan.
Ketiga : Tim Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan wilayah kerja Puskesmas Pangkalan
Kuras II mempunyai tanggung jawab melakukan
segala kegiatan berkenaan dengan Verifikasi Stop
Buang Air Besar Sembarangan tingkat Desa.
Ke empat : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya, bila mana
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan Surat Keputusan ini.

...................,..............,......2016

KEPALA PUSKESMAS
...................

(..................................)
NIP. ..................................

LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ................
NOMOR :........./......../......../........
TANGGAL :.....................................

NO NAMA JABATAN

KETUA TIM
1 ................ SANITARIAN
VERIFIKASI

ANGGOTA TIM
2 ............... BIDAN DESA...
VERIFIKASI
ANGGOTA TIM
3 BIDAN DESA...
VERIFIKASI
ANGGOTA TIM
4 BIDAN DESA...
VERIFIKASI
ANGGOTA TIM
5 KADER DESA...
VERIFIKASI
ANGGOTA TIM
6 KADER DESA...
VERIFIKASI
ANGGOTA TIM
7 KADER DESA...
VERIFIKASI

KEPALA PUSKESMAS
.................................

(..................................)
NIP............................

Anda mungkin juga menyukai