SKPD :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

BUKU BARANG PAKAI HABIS

P E N E R I M A A N P E N G E L U A R A N

Berita Acara
Tgl/No.
Jenis/Nama Jumlah Pemeriksaan Tanggal Diserahkan Jumlah Tgl/No. Ket.
Tanggal Merk/Ukuran Tahun Kontrak/SP/
No Barang Satuan/ Dikeluarkan kepada Satuan/ Surat
Diterima Pembuatan SPK/harga
Barang Tanggal Nomor Barang Penyerahan
Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

………………,…………………….

ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

(………………………………………..) (…………..…………………………)
NIP …………………………………… NIP ………………………………..