J.

FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL

1. Diagnosa Keperawatan:

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema

serebral dan peningkatan tekanan intrakranial

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial,

neurovaskuler, kerusakan medula oblongata neuromaskuler

c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

pengeluaran urine dan elektrolit meningkat

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

melemahnya otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan

e. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan cedera psikis, alat traksi

f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi

sensori dan kognitif, penurunan kekuatan dan kelemahan

g. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran,

peningkatan tekanan intra kranial

h. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan

penurunan keseadaran

i. Resiko perdarahan b.d trauma

i. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan

kulit kepala.

j. Perubahan proses keluarga b.d transisi dan krisis situasional , ketidak

pastian tentang hasil dan harapan

32
2. Intervensi dan Rasional:

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema

serebral dan peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan: Setelah dilalukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

diharapkan perfusi jaringan serebral kembali normal

Kiteria Hasil:

1) Klien melaporkan tidak ada pusing atau sakit kepala

2) Tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial

3) Peningkatan kesadaran, GCS ≥ 13

4) Fungsi sensori dan motorik membaik, tidak mual, tidak ada mutah

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat kesadaran. Mengetahui kestabilan klien.

2. Pantau status neurologis Mengkaji adanya kecendeungan

secara teratur, catat adanya pada tingkat kesadaran dan resiko

nyeri kepala, pusing. TIK meningkat.

3. Tinggikan posisi kepala 15- Untuk menurunkan tekanan vena

30 derajat jugularis.

4. Pantau TTV, TD, suhu, nadi, Peningkatan tekanan darah sistemik

input dan output, lalu catat yang diikuti dengan penurunan

hasilnya. tekanan darah diastolik serta napas

yang tidak teratur merupakan tanda

peningkatan TIK.

5. Kolaborasi pemberian Mengurangi keadaan hipoksia

33
 Oksigen.
6. Anjurkan orang terdekat Ungkapan keluarga yang

untuk berbicara dengan menyenangkan klien tampak

klien. mempunyai efek relaksasi pada

beberapa klien koma yang akan

menurunkan TIK.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial,

neurovaskuler, kerusakan medula oblongata, hiperventilasi.

Tujuan : Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

diharapkan pola nafas efektif dengan

Kriteria hasil:

1) Klien tidak mengatakan sesak nafas

2) Retraksi dinding dada tidak ada, dengan tidak ada otot-otot

dinding dada.

3) Pola nafas reguler, RR. 16-24 x/menit, ventilasi adekuat

4) bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal pasien,

5) kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan.

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional

34
1. Kaji kecepatan, kedalaman, Hipoventilasi biasanya terjadi atau

frekuensi, irama nafas, menyebabkan akumulasi/atelektasi

adanya sianosis. Kaji suara atau pneumonia (komplikasi yang

nafas tambahan (rongki, sering terjadi).

mengi, krekels).

2. Atur posisi klien dengan Meningkatkan ventilasi semua

posisi semi fowler 30o bagian paru, mobilisasi serkret

Berikan posisi semi prone mengurangi resiko komplikasi,

lateral/ miring, jika tak ada posisi tengkulup mengurangi

kejang selama 4 jam pertama kapasitas vital paru, dicurigai dapat

rubah posisi miring atau menimbulkan peningkatan resiko

terlentang tiap 2 jam. terjadinya gagal nafas.

3. Anjurkan pasien untuk Membantu mengencerkan sekret,

minum hangat (minimal meningkatkan mobilisasi sekret/

2000 ml/hari). sebagai ekspektoran.

4. Kolaborasi terapi oksigen Memaksimalkan bernafas dan

sesui indikasi. menurunkan kerja nafas. Mencegah

hipoksia, jika pusat pernafasan

tertekan. Biasanya dengan

menggunakan ventilator mekanis.

5. Lakukan section dengan Penghisapan yang rutin, beresiko

hati-hati (takanan, irama, terjadi hipoksia, bradikardi (karena

lama) selama 10-15 detik, respons vagal), trauma jaringan oleh

35
 catat, sifat, warna dan bau karenanya kebutuhan penghisapan

sekret didasarkan pada adanya

ketidakmampuan untuk

mengeluarkan sekret.

6. Kolaborasi dengan Menyatakan keadaan ventilasi atau

pemeriksaan AGD, tekanan oksigen, mengidentifikasi masalah

oksimetri. pernafasan, contoh: hiperventilasi

(PaO2 rendah/ PaCO2 mengingkat)

atau adanya komplikasi paru.

Menentukan kecukupan oksigen,

keseimbangan asam-basa dan

kebutuhan akan terapi.

c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

pengeluaran urine dan elektrolit meningkat.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi

dengan

Kriteria Hasil:

1) Menunjukan membran mukosa lembab

2) Tanda vital normal , haluaran urine adekuat dan bebas oedema.

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Kaji tanda klinis dehidrasi Deteksi dini dan intervensi dapat

36
 atau kelebihan cairan. mencegah kekurangan/kelebihan

fluktuasi keseimbangan cairan.

2. Catat masukan dan haluaran, Kehilangan urinarius dapat

hitung keseimbangan cairan, menunjukan terjadinya dehidrasi

ukur berat jenis urine. dan berat jenis urine adalah

indikator hidrasi dan fungsi renal.

3. Berikan air tambahan sesuai Dengan formula kalori lebih tinggi,

indikasi tambahan air diperlukan untuk

mencegah dehidrasi.

4. Kolaborasi pemeriksaan lab. Hipokalimia/fofatemia dapat terjadi

kalium/fosfor serum, Ht dan karena perpindahan intraselluler

albumin serum. selama pemberian makan awal dan

menurunkan fungsi jantung bila

tidak diatasi.

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

melemahnya otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan

Tujuan : Pasien tidak mengalami gangguan nutrisi setelah dilakukan

perawatan selama 3 x 24 jam dengan

Kiteria Hasil:

1) Tidak mengalami tanda- tanda mal nutrisi dengan nilai lab. Dalam

rentang normal.

2) Peningkatan berat badan sesuai tujuan.

37
Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Kaji kemampuan pasien Faktor ini menentukan terhadap

untuk mengunyah dan jenis makanan sehingga pasien

menelan, batuk dan harus terlindung dari aspirasi.

mengatasi sekresi.

2. Auskultasi bising usus, catat Bising usus membantu dalam

adanya penurunan/hilangnya menentukan respon untuk makan

atau suara hiperaktif. atau berkembangnya komplikasi

seperti paralitik ileus.

3. Jaga keamanan saat Menurunkan regurgitasi dan

memberikan makan pada terjadinya aspirasi.

pasien, seperti meninggikan

kepala selama makan atatu

selama pemberian makan

lewat NGT.

4. Berikan makan dalam porsi Meningkatkan proses pencernaan

kecil dan sering dengan dan toleransi pasien terhadap nutrisi

teratur. yang diberikan dan dapat

meningkatkan kerjasama pasien saat

makan

5. Kolaborasi dengan ahli gizi. Metode yang efektif untuk

memberikan kebutuhan kalori..

38
e. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan cedera psikis, alat traksi.

Tujuan : Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 2x24 jam rasa

nyeri dapat berkurang/ hilang dengan

Kriteria Hasil:

1) Sekala nyeri berkurang 3-1

2) Klien mengatakan nyeri mulai berkurang, ekspresi wajah klien

rileks

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Teliti keluhan nyeri, catat Mengidentifikasi karakteristik nyeri

intensitasnya, lokasinya dan merupakan faktor yang penting

lamanya. untuk menentukan terapi yang

cocok serta mengevaluasi

keefektifan dari terapi.

2. Catat kemungkinan Pemahaman terhadap penyakit yang

patofisiologi yang khas, mendasarinya membantu dalam

misalnya adanya infeksi, memilih intervensi yang sesuai.

trauma servikal.

3. Berikan tindakan Menfokuskan kembali perhatian,

kenyamanan, misal pedoman meningkatkan rasa kontrol dan

imajinasi, visualisasi, latihan dapat meningkatkan koping.

nafas dalam, berikan Tindakan alternatif mengontrol

aktivitas hiburan, kompres nyeri

4. Kolaborasi dengan Dibutuhkan untuk menghilangkan

39
 pemberian obat anti nyeri, spasme/nyeri otot atau untuk

sesuai indikasi misal, menghilangkan ansietas dan

dentren (dantrium) meningkatkan istirahat.

analgesik; antiansietas misal

diazepam (valium).

f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi

sensori dan kognitif, penurunan kekuatan dan kelemahan.

Tujuan : Pasien dapat melakukan mobilitas fisik setelah mendapat

perawatan dengan

Kriteri Hasil :

1) Tidak adanya kontraktur, footdrop.

2) Ada peningkatan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit.

3) Mampu mendemonstrasikan aktivitas yang memungkinkan

dilakukannya

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Periksa kembali kemampuan Mengidentifikasi kerusakan secara

dan keadaan secara fungsional dan mempengaruhi

fungsional pada kerusakan pilihan intervensi yang akan

yang terjadi. dilakukan.

2. Berikan bantu untuk latihan Mempertahankan mobilitas dan

40
 rentang gerak fungsi sendi/ posisi normal

ekstrimitas dan menurunkan

terjadinya vena statis.

3. Bantu pasien dalam program Proses penyembuhan yang lambat

latihan dan penggunaan alat seringakli menyertai trauma kepala

mobilisasi. Tingkatkan dan pemulihan fisik merupakan

aktivitas dan partisipasi bagian yang sangat penting.

dalam merawat diri sendiri Keterlibatan pasien dalam program

sesuai kemampuan latihan sangat penting untuk

meningkatkan kerja sama atau

keberhasilan program.

g. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran,

peningkatan tekanan intra kranial.

Tujuan : Fungsi persepsi sensori kembali normal setelah dilakukan

perawatan selama 3x 24 jam

Kriteria Hasil :

1) Mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar.

2) Mengakui adanya perubahan dalam kemampuannya.

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Kaji kesadaran Semua sistem sensori dapat

sensori dengan sentuhan, terpengaruh dengan adanya

panas/ dingin, benda perubahan yang melibatkan

41
 tajam/tumpul dan kesadaran peningkatan atau penurunan

terhadap gerakan. sensitivitas atau kehilangan sensasi

untuk menerima dan berespon

sesuai dengan stimuli.

2. Evaluasi secara teratur Fungsi cerebral bagian atas

perubahan orientasi, biasanya terpengaruh lebih dahulu

kemampuan berbicara, alam oleh adanya gangguan sirkulasi,

perasaan, sensori dan proses oksigenasi. Perubahan persepsi

pikir. sensori motorik dan kognitif

mungkin akan berkembang dan

menetap dengan perbaikan respon

secara bertahap

3. Bicara dengan suara yang Pasien mungkin mengalami

lembut dan pelan. Gunakan keterbatasan perhatian atau

kalimat pendek dan pemahaman selama fase akut dan

sederhana. Pertahankan penyembuhan. Dengan tindakan ini

kontak mata. akan membantu pasien untuk

memunculkan komunikasi.

4. Berikan lingkungan Pasien mungkin mengalami

terstruktur rapi, nyaman dan keterbatasan perhatian atau

buat jadwal untuk klien jika pemahaman selama fase akut dan

mungkin dan tinjau kembali. penyembuhan. Dengan tindakan ini

akan membantu pasien untuk

42
 memunculkan komunikasi.
5. Kolaborasi pada ahli Pendekatan antar disiplin ilmu dapat

fisioterapi, terapi okupasi, menciptakan rencana

terapi wicara dan terapi panatalaksanaan terintegrasi yang

kognitif. berfokus pada masalah klien

h. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan

penurunan keseadaran.

Tujuan: Kerusakan komunikasi verbal tidak terjadi.

Kriteria hasil: Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah

komunikasi dan klien dapat menunjukan

komunikasi dengan baik

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Kaji derajat disfungsi Membantu menentukan daerah atau

derajat kerusakan serebral yang

terjadi dan kesulitan pasien dalam

proses komunikasi.

2. Mintalah klien untuk Melakukan penelitian terhadap

mengikuti perintah adanya kerusakan sensori

3. Anjurkan keluarga untuk Untuk merangsang komunikasi

43
 berkomunikasi dengan klien pasien, mengurangi isolasi sosial

dan meningkatkan penciptaan

komunikasi yang efektif..

i. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan

kulit kepala.

Tujuan : Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x 24 jam

Kiteria Hasil:

a. Bebas tanda-tanda infeksi, Mencapai penyembuhan luka tepat

waktu

b. suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5OC)

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Berikan perawatan aseptik Cara pertama untuk menghindari

dan antiseptik, pertahankan nosokomial infeksi, menurunkan

teknik cuci tangan jumlah kuman patogen .

2. Observasi daerah kulit yang Deteksi dini perkembangan infeksi

mengalami kerusakan, kaji memungkinkan untuk melakukan

keadaan luka, catat adanya tindakan dengan segera dan

kemerahan, bengkak, pus pencegahan terhadap komplikasi

daerah yang terpasang alat selanjutnya, monitoring adanya

44
 invasi dan TTV infeksi.

3. Anjurkan klien untuk Meningkatkan imun tubuh terhadap

memenuhi nutrisi dan infeksi

hidrasi yang adekuat.

4. Batasi pengunjung yang Menurunkan pemajanan terhadap

dapat menularkan infeksi pembawa kuman infeksi.

5. Pantau hasil pemeriksaan Leukosit meningkat pada keadaan

lab, catat adanya leukositosis infeksi

6. Kolaborasi pemberian Menekan pertumbuhan kuman

atibiotik sesuai indikasi. pathogen.

45