MR.

1 A-I/HKPK/RI/2015

MR
RSK. Dr. TadjuddinChalid Makassar
Jl. Pajjaiang/Paccerakkang N0. 67Daya Makassar
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011

FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN & KELUARGA

Pasien dan Keluarga Diminta Membaca, Memahami dan Mengisi Format Berikut :

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama :...................................................................................................................

Tanggal Lahir :..................................................................................................................

Alamat :.................................................................................................................

No.Telpon :................................................................................................................

Selaku pasien dan keluarga RSK.Dr.Tadjuddin Chalid Makassar dengan ini menyatakan
memahami:

1. Hak-hak pasien dan keluarga di RSK.Dr Tadjuddin Chalid Makassar yaitu:

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien, memberikan informasi
yang benar, jelas dan jujur mengenai Hak dan Kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi, memberi
pelayanan Kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standarprofesi dan
standar prosedur operasional, membuat, melaksanakan, danmenjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
e. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
f. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit.
g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai SIP baik di dalam maupun diluar rumah sakit.
h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data-
data edisnya.
i. Mendapat informasi mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis,tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
 MR.1 A-II/HKPK/RI/2015
MR
RSK. Dr. TadjuddinChalid Makassar
Jl. Pajjaiang/Paccerakkang N0. 67Daya Makassar
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011

j. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
k. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
l. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnyaselama itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
m. Memperoleh keamanan dan keselamatannya dirinya selama dalam perawatan di
rumah sakit.
n. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
o. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
p. Menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
maupun pidana.
q. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2. Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien/keluarga adalah
a. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada hak dan kewajiban pasien & keluarga di RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
Makassar. Makassar.............................

Tanda Tangan

Saksi Pasien Keluarga

(.........................) (.............................) (................................)