FORMULIR PENDAFTARAN PMJK

UIN ALAUDDIN MAKASSAR TAHUN AKADEMIK 2010/2011

I. Identitas Diri :
1. Nama Calon : YUNUS
2. Tempat/Tgl Lahir : CAKKE, 03 Oktober 1990
3. Alamat Lengkap Calon : CAKKE
:
4. Nama Sekolah Asal : SMA NEGRI 1 ANGGERAJA
5. Jurusan di SMA (Sederajat) : IPA
6. Jurusan/Prodi Pilihan : MATEMATIKA PENDIDIKAN
7. Tinggi Badan x). : 167 CM

II. Identitas Orang Tua :

1. Nama Ayah : POKKOK
2. Tempat/Tgl Lahir : LOCOK, 1 JULI 1951
3. Pekerjaan : PETANI
4. Alamat Lengkap : LOCOK
RT 01. RW 04. Desa/Kel. Batunoni
Kec. Aggeraja Kab/Kota Enrekang
Provinsi Sul-Sel
5. Penghasilan Perbulan : ± Rp. 200.000

III. Pernyataan calon pelamar

1. Berkas yang kami ajukan benar (sah) sesuai prestasi yang kami peroleh.
2. Bersedia mengikuti segala persyaratan yang telah ditentukan oleh UIN Alauddin
Makassar dan memathi aturan Universitas, Fakulitas dan Jurusan
3. Apabila dikemudian hari terbukti ada pemalsuan nilai dan dokumen lainnya setelah
Universitas mengadakan pemeriksaan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . . . . . . 2010
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah/Madrasah

Materai
6000

Nurdin Ramang, S.Pd

NIP. 19500302 197603 1 007

Catatan :
1. Formulir ini bisa diperbanyak
2. X) Diisi apabila memilih Prodi Keperawatan dan Semua Prodi Kependidikan.