ASUHAN GIZI RAWAT JALAN DEWASA

Register : 11160358 (Heri Diasih)

Nama : Ny. HD BB : 67 kg Tanggal : 8 September 2017
Jenis Kelamin : Perempuan BBI : 49,1 kg Umur : 65 Tahun
Alamat : Candi Bajang TB : 153 cm LLA :-
Dx medis : CAD BMI : 28,6 kg/m2 Aktifitas : 1,3 / Faktor Stres: 1,1
Status Gizi : Obes I Dr. yg mengirim : Poli Jantung

Riwayat Penyakit

Riwayat Diabetes (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Hemodialisa (-)

Tekanan Darah :

Data laboratorium penting :

Riwayat Gizi
Mual (-) muntah (-) diare (-) konstipasi (-)
Alergi terhadap makanan / pantangan : -

KEBIASAAN MAKAN
BAHAN MAKANAN T J S JUMLAH BAHAN MAKANAN T J S JUMLAH
P P
Beras/Nasi √ @150 gr Sayuran Tomat/Wortel
Jagung Pisang √ @120 gr
Mie √ @100 gr Pepaya
Roti √ @40 gr Jeruk/apel/pir √ @100 gr
Biscuit √ @20 gr Susu segar
Sigkong.ubi rambat Susu kental manis
Tempe/Tahu/oncom √ @50 gr Sus tepung Whole
Ayam √ @50 gr Sus tepung Skim
Daging Keju √ @5 gr
Hati/limpa/otak/usus/paru Minyak/gorengan √ @30 gr
Telur ayam/bebek √ @60 gr Kelapa/santan √ @25 gr
Ikan basah Margarin/mentega
Ikan kering Teh manis
Udang/kerang/kepiting Kopi manis (sachet ABC) √ @31 gr
Sayuran daun hijau √ @30 gr Sirup
Sayuran kacang- Minuman alcohol
kacangan
Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang (1-2 x/minggu); S : Sering (9-2x/minggu)

RECALL
Menu Pagi Bahan (g) Menu Pagi Bahan (g) Menu Pagi Bahan (g)
Nasi Nasi 30 Biscuit Biscuit 5 Nasi Nasi 50
Tempe goreng Tempe 30 Kopi sct (ABC) Kopi ABC 1 sct Tahu goreng Tahu 30
Kopi sct (ABC) Kopi ABC 1 sct
Buah Klengkeng 30
Anggur 5

Hasil Recall : Energi : 530 Kalori Protein : 10,7 gr Lemak : 15,2 gr KH : 91,5 gr
KEBUTUHAN ZAT GIZI
Pasien DM menggunakan rumus : Perkeni 2002
Pasien selain DM menggunakan rumus Harris Benedict (BEE) (Buku Perhitungan Gizi RSSA)
Energi : Protein : H. Arang :
Lemak : Cholesterol :

Materi Konseling Gizi :

 MONITORING DAN EVALUASI KONSELING/ EDUKASI GIZI

Evaluasi
Materi Pertanyaan yang Sebelum Sesudah
Tanggal Keterangan
Konseling Masalah Penyelesaian diberikan Tahu Tidak Tahu Tidak
Tahu Tahu

Petugas Gizi

( )