P1E/FM/LOK-07 P1E/FM/LOK-07 P1E/FM/LOK-07

NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………….. NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………….. NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………………………..
NAMA KK : …………………………………….. NAMA KK : …………………………………….. NAMA KK : ……………………………………..
UMUR PASIEN : …………………………………….. UMUR PASIEN : …………………………………….. UMUR PASIEN : ……………………………………..
JENIS KELAMIN : …………………………………….. JENIS KELAMIN : …………………………………….. JENIS KELAMIN : ……………………………………..
ALAMAT : …………………………………….. ALAMAT : …………………………………….. ALAMAT : ……………………………………..
…………………………………….. …………………………………….. ……………………………………..
……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

P1E/FM/LOK-07 P1E/FM/LOK-07 P1E/FM/LOK-07

NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………….. NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………….. NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………………………..
NAMA KK : …………………………………….. NAMA KK : …………………………………….. NAMA KK : ……………………………………..
UMUR PASIEN : …………………………………….. UMUR PASIEN : …………………………………….. UMUR PASIEN : ……………………………………..
JENIS KELAMIN : …………………………………….. JENIS KELAMIN : …………………………………….. JENIS KELAMIN : ……………………………………..
ALAMAT : …………………………………….. ALAMAT : …………………………………….. ALAMAT : ……………………………………..
…………………………………….. …………………………………….. ……………………………………..
……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

P1E/FM/LOK-07 P1E/FM/LOK-07 P1E/FM/LOK-07

NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………….. NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………….. NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………………………..
NAMA KK : …………………………………….. NAMA KK : …………………………………….. NAMA KK : ……………………………………..
UMUR PASIEN : …………………………………….. UMUR PASIEN : …………………………………….. UMUR PASIEN : ……………………………………..
JENIS KELAMIN : …………………………………….. JENIS KELAMIN : …………………………………….. JENIS KELAMIN : ……………………………………..
ALAMAT : …………………………………….. ALAMAT : …………………………………….. ALAMAT : ……………………………………..
…………………………………….. …………………………………….. ……………………………………..
……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
 NOMOR : 001 Tanggal : NOMOR : 002 Tanggal :

NAMA : NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR : P/L TEMPAT/TGL LAHIR : P/L
KEPERLUAN UNTUK : KEPERLUAN UNTUK :

Tensi : / mmHG Diisi Petugas Tensi : / mmHG Diisi Petugas

Denyut Nadi : / menit Diisi Petugas Denyut Nadi : / menit Diisi Petugas
Tinggi Badan : / cm Tinggi Badan : / cm
Berat Badan : / kg Berat Badan : / kg

NOMOR : 003 Tanggal : NOMOR : 004 Tanggal :

NAMA : NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR : P/L TEMPAT/TGL LAHIR : P/L
KEPERLUAN UNTUK : KEPERLUAN UNTUK :

Tensi : / mmHG Diisi Petugas Tensi : / mmHG Diisi Petugas

Denyut Nadi : / menit Diisi Petugas Denyut Nadi : / menit Diisi Petugas
Tinggi Badan : / cm Tinggi Badan : / cm
Berat Badan : / kg Berat Badan : / kg

NOMOR : 005 Tanggal : NOMOR : 006 Tanggal :

NAMA : NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR : P/L TEMPAT/TGL LAHIR : P/L
KEPERLUAN UNTUK : KEPERLUAN UNTUK :

Tensi : / mmHG Diisi Petugas Tensi : / mmHG Diisi Petugas

Denyut Nadi : / menit Diisi Petugas Denyut Nadi : / menit Diisi Petugas
Tinggi Badan : / cm Tinggi Badan : / cm
Berat Badan : / kg Berat Badan : / kg
 REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS KEL. PENGGILINGAN I
TANGGAL : …… Maret 2016
UMUR KUNJUNGAN ALAMAT PENGOBATAN RUJUKAN JENIS KUNJUNGAN
NO NAMA NO. INDEK NAMA KK
L P BARU LAMA D.WIL L.WIL UM GI MTBS KIA KBTBKR DARI KE BYR BPJS GR

/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
JUMLAH
KET
 SURAT KELUAR

TANGGAL NOMOR TANGGAL

NO PERIHAL SURAT DITUJUKAN KEPADA KETERANGAN
SURAT SURAT PENGIRIMAN
 SURAT MASUK

TANGAL NOMOR TANGGAL PERIHAL DISAMPAIKAN

NO DARI KETERANGAN
TERIMA SURAT SURAT SURAT KEPADA
 PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAFTAR BUKTI KUNJUNGAN PASIEN JPK GAKIN
DINAS KESEHATAN
Jl.Kesehatan No. 10 - Telp. 3800154
JAKARTA
PUSKESMAS : ……………………………………………………………………….
BULAN / TAHUN : ……………………………………………………………………….

RUJUKAN TANDA
KUNJUNGAN PEMERIKSAAN
NOMOR KARTU TERAPI/OBAT RAWAT TANGAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN L / P UMUR DIAGNOSA
PESERTA & JML YG DIBERIKAN PASIEN
BARU LAMA UMUM GIGI KIA LAB RO JALAN INAP