FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI KONTRAK (HONORER)

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI KONTRAK (HONORER) YANG DINILAI
1 Nama Atur,SKM 1 Nama Nofriza
2 NIP 19770905 1998031006 2 Jabatan IPSRS
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata -III-c 3 Status Pekerjaan Tenaga Kontrak (honorer)
4 Jabatan Kepala Divisi Umum dan Rumah Tangga 4 Unit Kerja BUK Universitas Riau
5 Unit Kerja Umum Rumah Tangga 5
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Pemeliharaan sistem gas medis , penggantian tabung oksigen RS UR 0 96 kgt 100% 12 Bulan -

2 Pemeliharaan genset,service berkala dan pemanasan genset secara rutin 0 52 kgt 100% 12 Bulan -

3 Perbaikan sanitasi ruangan, ganti kran, pembesihan whastafel dan bak toilet 0 24 kgt 100% 12 Bulan -

4 Pemeliharaan lift gedung RS, cleaning dan reset motor lift 0 60 kgt 100% 12 Bulan -
Pemeliharaan sistem hidrant RS UR, pembersihan ground tank, dan
5 0 96 kgt 100% 12 Bulan -
pemanasan rutin diesel pump hidrant
6 Perbaikan plafon, pembersihan sistem drainase gedung RS UR 0 24 kgt 100% 12 Bulan -
7 Perbaikan furniture, penggantian kunci, handle pintu dan lemari 0 24 kgt 100% 12 Bulan -
8 Perbaikan kelistrikan , panel dan penggantian lampu penerangan RS 0 24 kgt 100% 12 Bulan -
9 Pemeliharaan sistem air bersih gedung RS UR 0 24 kgt 100% 12 Bulan -
10 Pembersihan pekarangan gedung RS UR 0 12 kgt 100% 12 Bulan -

Pekanbaru, 3 januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Kontrak (Honorer) Yang Dinilai

Nofriza
 Atur,SKM IPSRS
19770905 1998031006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI HONORER
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. 30 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Pemeliharaan sistem gas medis , penggantian tabung

1 oksigen RS UR 0 96 kgt 100% 12 Bulan - 0 80 kgt 85% 12 Bulan - 244.33

Pemeliharaan genset,service berkala dan pemanasan

2 genset secara rutin 0 52 kgt 100% 12 Bulan - 0 44 kgt 85% 12 Bulan - 245.62

Perbaikan sanitasi ruangan, ganti kran, pembesihan

3 whastafel dan bak toilet 0 24 kgt 100% 12 Bulan - 0 18 kgt 85% 12 Bulan - 236.00

Pemeliharaan lift gedung RS, cleaning dan reset motor

4 lift 0 60 kgt 100% 12 Bulan - 0 48 kgt 85% 12 Bulan - 241.00

Pemeliharaan sistem hidrant RS UR, pembersihan

5 ground tank, dan pemanasan rutin diesel pump hidrant 0 96 kgt 100% 12 Bulan - 0 80 kgt 85% 12 Bulan - 244.33

Perbaikan plafon, pembersihan sistem drainase gedung

6 RS UR 0 24 kgt 100% 12 Bulan - 0 19 kgt 85% 12 Bulan - 240.17

7 Perbaikan furniture, penggantian kunci, handle pintu dan 0 24 kgt 100% 12 Bulan - 0 18 kgt 85% 12 Bulan - 236.00
lemari
8 Perbaikan kelistrikan , panel dan penggantian lampu 0 24 kgt 100% 12 Bulan - 0 21 kgt 85% 12 Bulan - 248.50
penerangan RS
9 Pemeliharaan sistem air bersih gedung RS UR 0 24 kgt 100% 12 Bulan - 0 22 kgt 85% 12 Bulan - 248.50

10 Pembersihan pekarangan gedung RS UR 0 12 kgt 100% 12 Bulan - 0 10 kgt 85% 12 Bulan - 244.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 1 Kegiatan 1 Kegiatan
(tugas tambahan) 1 pembuatan marka jalan dan polisi tidur

2 (kreatifitas) 1 pembuatan pintu dan portal trotoar RS

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Pekanbaru, 3 januari 2017

 Pejabat Penilai,

Atur,SKM
19770905 1998031006
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
14

81.44 1 81.44444444 0 #VALUE! 83.3333333 85 76 #VALUE!

81.87 1 81.87179487 0 #VALUE! 84.6153846 85 76 #VALUE!

78.67 1 78.66666667 0 #VALUE! 75 85 76 #VALUE!

80.33 1 80.33333333 0 #VALUE! 80 85 76 #VALUE!

81.44 1 81.44444444 0 #VALUE! 83.3333333 85 76 #VALUE!

80.06 1 80.05555556 0 #VALUE! 79.1666667 85 76 #VALUE!

78.67 1 78.66666667 0 #VALUE! 75 85 76 #VALUE!
82.83 1 82.83333333 0 #VALUE! 87.5 85 76 #VALUE!
82.83 1 81.44444444 0 #VALUE! 83.3333333 85 76 #VALUE!
81.44

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

236

80.75 9
(Baik)

nuari 2017
nilai,

M
8031006
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 #VALUE! #VALUE! 244.3333333333 0.0000 #VALUE! 244.3333333 244.3333333

244.33333
76 100 0.0000 #VALUE! 245.6153846 245.6153846
#VALUE! #VALUE! 245.6153846 245.61538
76 100 0.0000 #VALUE! 236 236
#VALUE! #VALUE! 236 236
76 100 0.0000 #VALUE! 241 241
#VALUE! #VALUE! 241 241

76 100 0.0000 #VALUE! 244.3333333 244.3333333

#VALUE! #VALUE! 244.3333333 244.33333
76 100 0.0000 #VALUE! 240.1666667 240.1666667
#VALUE! #VALUE! 240.1666667 240.16667
76 100 #VALUE! #VALUE! 236 0 #VALUE! 236 236 236
76 100 #VALUE! #VALUE! 248.5 0 #VALUE! 248.5 248.5 248.5
76 100 #VALUE! #VALUE! 244.3333333 0 #VALUE! 244.3333333 244.33333 244.3333333

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.75 x 60% 48.45

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal
7. Jumlah 408

8. Nilai rata – rata 81.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.60 x 40% 32.64

81.09

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI HONORER

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWAI KO

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBU

UNIVERSITAS RIAU
1.
YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP
9. DIBUAT TANGGAL, 31 desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Intalasi pekerjaan

e. Unit Organisasi
Atur,SKM
19770905 1998031006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2017
PEGAWAI HONORER YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Nofriza
IPSRS
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. Zulharman, M.Med.ed
19790129 2005011001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI KONTRAK (HONORER)

DIKAN DAN KEBUDAYAAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Dese ber 2017

Nofriza

n ruang, TMT -

IPRS

Umum dan rumah tangga

Atur,SKM

19770905 1998031006

ruang, TMT Penata -III-c

Kepala Divisi Umum dan Rumah Tangga

 Umum dan rumah tangga

ENILAI

dr. Zulharman, M.Med.ed

19790129 2005011001

ruang, TMT lector / IIIc

Direktur Rumah Sakit Universitas Riau

Rumah Sakit Universitas Riau