BADAN PENGAWAS DAERAH

KABUPATEN CIREBON

BERITA ACARA AUDIT KAS

Pada hari ini Kamis tanggal sepuluh bulan Maret tahun dua ribu lima, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama lengkap : Drs. DJAELANI IDRIS
Jabatan : Ketua Tim

2 Nama lengkap : TARYONO GUFRON

Jabatan : Anggota Tim

3 Nama lengkap : ANI LESMANAWATI

Jabatan : Anggota Tim

Sesuai dengan Surat Perintah Kepala Badan Pengawas Daerah Kabupaten Cirebon
Nomor : 700.05/SP.199/Bawasda, tanggal 3 Maret 2005, setelah memperlihatkan surat bukti diri,
kami melakukan audit setempat pada :

Nama lengkap : ELIN DWIYANTHI

NIP : 480 119 845
Jabatan : Pembantu Pemegang Kas retribusi pelayanan kesehatan
pada Puskesmas Watubelah

Yang dengan surat keputusan Bupati Cirebon Nomor : 900/05-Diskes/04 tanggal 2 Januari 2004,
ditugaskan untuk melaksanakan pengurusan uang retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas
Watubelah kabupaten Cirebon
Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti - bukti yang berada dalam kepengurusannya kami menemui
kenyataan sebagai berikut :
a. Uang kertas Bank,uang recehan : Rp -
b. SPMU ( SPM) dan alat pembayaran lainnya : Rp -
total : Rp -
Saldo menurut Buku kas Umum,Register dan sebagainya : Rp -
Selisih kurang/lebih antara Saldo Kas dan Saldo Buku : Rp -

PEMBANTU PEMEGANG KAS TIM AUDIT

( PPK ) 1 Drs. DJAELANI IDRIS
NIP. 010 097 925

ELIN DWIYANTHI
NIP. 480 119 845 2 TARYONO GUFRON
NIP. 090 009 326
ATASAN LANGSUNG

3 ANI LESMANAWATI
drg. RETNO WIDOWATI NIP. 010 264 063
NIP. 480 119 885
Audit Kas ini memberi pandangan sebagai berikut :

1 Keterangan tentang perbedaan Kas : Lihat halaman Tiga

2 Tempat penyimpanan uang : Laci terkunci
3 Tempat penyimpanan kunci kedua : Kepala puskesmas
4 Catatan tentang penutupan Kas menurut : Buku Kas ditutup setiap bulan sekali oleh PPK
peraturan yang telah ditetapkan dan keterangan dan diketahui oleh pemimpin Kegiatan
yang dilukiskan oleh bendaharawan
5 Catatan tentang mengerjakan buku kas : Dikerjakan setiap hari
6 Pemeriksaan Kas yang terakhir dikerjakan oleh : Atasan langsung PPK tgl. 31 Desember 2004
7 Pertelaan tentang terdapatnya surat-surat berharga : -
8 Catatan tentang penyetoran /penerimaan : -
Retribusi ke Kas Negara/Daerah
9 Catatan lain mempertimbangkan cara : Tidak ada
menguasai Kas dan Cara mengerjakannya yang
dianggap perlu

PEMBANTU PEMEGANG KAS TIM AUDIT

( PPK ) 1 Drs. DJAELANI IDRIS
NIP. 010 097 925

ELIN DWIYANTHI
NIP. 480 119 845 2 TARYONO GUFRON
NIP. 090 009 326
ATASAN LANGSUNG

3 ANI LESMANAWATI
drg. RETNO WIDOWATI NIP. 010 264 063
NIP. 480 119 885
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal penutupan kas = 31 Desember 2004

Nama penutup kas /pemegang kas = ELIN DWIYANTHI
Tanggal penutupan kas yang lalu = 31 Desember 2004

- Saldo awal = Rp -
- Jumlah penerimaan dari tanggal 2 Januari s.d
31 desember 2004 = Rp 67,316,000.00
- Jumlah = Rp 67,316,000.00
- Jumlah pengeluaran dari tanggal 2 Januari s.d
31 desember 2004 = Rp 67,316,000.00
- Saldo buku = Rp -

Terdiri dari :
1 Uang kertas Rp 100,000.00 =- lembar Rp -
Uang kertas Rp 50,000.00 =- lembar Rp -
Uang kertas Rp 20,000.00 =- lembar Rp -
Uang kertas Rp 10,000.00 =- lembar Rp -
Uang kertas Rp 5,000.00 =- lembar Rp -
Uang kertas Rp 1,000.00 =- lembar Rp -
Uang kertas Rp 500.00 =- lembar Rp -
Uang kertas Rp 100.00 =- lembar Rp -
Rp -

2 Uang logam Rp 1,000.00 =- keping Rp -

Uang logam Rp 500.00 =- keping Rp -
Uang logam Rp 100.00 =- keping Rp -
Uang logam Rp 50.00 =- keping Rp -
Uang logam Rp 25.00 =- keping Rp -
Uang logam Rp 10.00 =- keping Rp -
Uang logam Rp 5.00 =- keping Rp -
Rp -

3 Kertas berharga dan bagian Kas yang diizinkan

Ordonansi / SPMU / SPM , wesel, cek, saldo
Bank, Materai, Rp -
Total kas ………………………………………………………Rp -
Selisih …………………………………………………………Rp -

Penjelasan : Selisih + / - sebesar tersebut di atas disebabkan : …………………………………………………….

PEMBANTU PEMEGANG KAS TIM AUDIT

( PPK ) 1 Drs. DJAELANI IDRIS
NIP. 010 097 925

ELIN DWIYANTHI
NIP. 480 119 845 2 TARYONO GUFRON
NIP. 090 009 326
ATASAN LANGSUNG

3 ANI LESMANAWATI
drg. RETNO WIDOWATI NIP. 010 264 063
NIP. 480 119 885