FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 04 April 2017 Tanggal Masuk : 02 April

2017

Ruangan : Teratai No.Reg : 73 22 18

Diagnosa : Apendiktomi

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Peremuan

Usia : 22 Tahun

Alamat : jl. Pering baru

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : mahasiswa

Agama : Islam

Nama Penanggung Jawab : Ny. T

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang

- Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah
- Kronologi keluhan : Ny. A datang ke rumah sakit pada tanggal
2 April 2017, pada saat di kaji tanggal 4 April 2017 pasien mengatakan
nyeri pada area bekas operasi , pasien mengatakan mual dan muntah,
semua aktivitas di bantu oleh keluarga pasien.
Saat dilakukan pengkajian nyeri :
P : pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan bawah
Q : pasien mengatakan nyeri seperti tersayat
R : pasien mengatakan nyeri di bagian bekas operasi
S : skala nyeri 5
 T : nyeri berlangsung terus menerus

2. Riwayat kesehatan masa lalu

- Riwayat alergi : pasien tidak ada riwayat alergi
- Riwayat kecelakaan : Pasien tidak mengalami kecelakaan
sebelumnya
- Riwayat dirawat : pasien mengatakan tidak pernah dirawat
dirumah sakit
Sebelumnya

3. Genogram

Keterangan :

Laki – laki

Perempuan

Pasien

Garis Keturunan

4. Penyakit keluarga yang menjadi faktor resiko

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
yang sma sebelumnya.

5. Riwayat psikologi dan sepiritual

Hubungan pasien dekat dengan keluarga,pola komunikasi baik,dan
interaksi dengan masyrakat baik.pasien berharap penyakitnya segera
sembuh dan segera pulang kerumah.

6. Pola kebiasaan

NO Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Dirumah Sakit

Pola Nutrisi
- Frekuensi 3 x / hari 3x hari
- Porsi 1 porsi ½ porsi
 - Makan Diet nasi biasa Bubur
Pasien
mengatakan
perutnya terasa
- Penggunaan alat bantu Tidak ada mual saat makan
Tidak ada

Pola Eliminasi
- BAK
Frekuensi ± 5x / hari
Warna Kuning ± 5 x / hari
Keluhan TAK Kuning
Penggunaan alat bantu Tidak ada TAK
- BAB Tidak ada
Frekuensi ± 1x / hari
Warna Kuning ± 1 x/ hari
Keluhan TAK Kuning
Penggunaan alat bantu Tidak ada TAK
Pola personal Hygien Tidak ada
- Mandi
Frekuensi 2 x / hari
Waktu Pagi dan sore dibersihkan(lap)
Oral,frekuensi 2 x / hari pagi hari
1x / hari

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Berat Badan :46 kg
b. Tinggi badan :154 cm
c. Tekanan darah : 110/80 mmHg
d. Nadi : 80 x / m
e. Frekuensi napas :20 x/ m
f. Suhu :36,5 oC
g. Keadaan umum : compos metis

2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata :simetris kiri kanan
b. Konjungtiva :an anemis
c. Fungsi penglihatan : tidak terganggu
d. Pemakaian lensa : tidak ada
e. Kornea : tidak terlihat adanya infeksi pada kornea
 f. Kelainan : tidak ada

3. Sistem pendengaran
a. Kondisi telinga :bersih tidak ada sekret
b. Fungsi pendengaran : baik
c. Penggunaan alat bantu :tidak ada
d. Perasaan penuh :tidak ada

4. Sistem wicara : baik

5. Sistem pernapasan
a. Frekuensi :20 x/ menit
b. Irama : teratur
c. Batuk : tidak ada
d. Sputum :tidak ada
e. Penggunaan alat bantu :tidak ada

6. Sistem kardiovaskuler
a. Frekuensi nadi :80 x/ menit
b. Tekanan darah :110/80 mmHg
c. Kapila reffil :± 2 detik
7. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut : baik
b. Stomatitis : tidak ada
c. Lidah : bersih
d. Nyeri perut : terdapat nyeri di perut kanan bawah
e. Bising usus : 20x/menit
f. Konstivasi :tidak ada
8. Sistem muskuluskoletal

DATA PENUNJANG

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/m

P : 20 x/m

S : 36,5 oC

Pemeriksaan Laboratorium

NO JENIS HASIL NILAI

NORMAL
1. HB 12,8 L: 13,0 gr/dl
P:12,0 gr/dl
2. Hematokit 37 L: 37-47%
P:41-54 %
3. Leukosit 8.100 4.000-10.000
4. Trombosit 261.000 150.000-400.000
5. Urine 6,5 4,5 – 8,0
6 Tes kehamilan Negative Negative

PENATALAKSANAAN

NO Nama Obat / Tindakan Posisi / Rute

1. INVD RL Xx tt/menit
2. Pronalges supp (ekstra) 22.30
3. Injeksi IV cevotaxime 1 gram 2x1 00.15
4. Injeksi IV ranitidin 1 ampul 2x1 00.00
 ANALISA DATA

No DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : pasien mengatakan nyeri Insisi Gangguan rasa
didaerah bekas operasi perut Pembedahan nyaman nyeri
kanan bawah

DO :
P : nyeri perut kanan bawah
Q: nyeri seperti
tertusuk/tersayat
R : nyeri dibagian bekas
operasi
S: skala nyeri 5 (sedang)
T : nyeri berlangsung terus
menerus
-Pasien tampak meringis
kesakitan
-Pasien tampak gelisah

2. DS : Pasien mengatakan mual Intake in adekuat Ketidakseimbangan

dan tidak nafsu makan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO : Pasien tampak pucat dan
lemas, makanan yang diberikan
RS tampak tidak dihabiskan
TD :110/80 mmHg
N : 80x/mnt
P : 20x/mnt
S : 36,5 ˚C

3. DS : Pasien mengatakan sulit Nyeri post operasi Gangguan mobilitas

untuk bergerak miring kanan, fisik
miring kiri. Aktivitas dibantu
keluarga.
DO : Keluarga pasien tampak
membantu pasien untuk
melakukan aktivitas seperti saat
BAK pasien dibantu keluarga
saat memasang pispot keluarga
mengangkat kaki pasien
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d insisi pembedahan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake in
adekuat
3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri post operasi
 PERENCANAAN

N DIAGNOS NOC NIC RASIONAL

O A
1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Mengobse 1. Mengontrol
rasa nyaman tindakan rvasi keadaan
nyeri b.d keperawatan 3x keadaan umum
intake in 24 jam diharapkan umum pasien dan
adekuat nyeri dapat dan TTV TTV
teratasi dengan pasien 2. Untuk
kriteria hasil : 2. Kaji nyeri mengetahui
1. Ekstrem secara karakteristi
(1) komprehe k nyeri
2. Berat (2) nsif secara
3. Sedang (3) (PQRST) komprehens
4. Ringan (4) 3. Kontrol if
5. Tidak ada lingkunga 3. Lingkungan
(5) n yang yang
Hasil yang dapat nyaman
diharapkan : mempeng dapat
1. Tidak aruhi menghilang
mengekspr nyeri kan rasa
esikan seperti nyeri
nyeri suhu, sementara
secara pencahaya 4. Untuk
verbal an dan memfokusk
2. Tanda- kebisingan an dan
tanda vital 4. Ajarkan dapat
dalam teknik mengurangi
rentang napas rasa nyeri
normal dalam 5. Cefotaxime
3. Tidak atau dapat
mengalami rileksasi mengurangi
gangguan 5. Berikan nyeri pada
tidur . analgetik pos op
cefotaxim 6. Istirahat
e untuk menambah
menguran kenyamana
gi nyeri n pasien
6. Tingkatka 7. Untuk
n istirahat menambah
7. Berikan pengetahua
informasi n pasien
tentang
nyeri
2. Ketidakseim Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Untuk
bagan tindakan adanya mengetahui
nutrisi keperawatan 3 x alergi faktor
kurang dari 24 jam diharapkan makanan ketidak
kebutuhan nutrisi terpenuhi 2. Kolaboras seimbangan
tubuh b.d dengan kriteria i dengan nutsi
Intake in hasil : ahli gizi 2. Untuk
adekuat 1. Tidak untuk memenuhi
adekuat (1) menentuk kebutuhan
2. Ringan (2) an jumlah status gizi
3. Sedang (3) kalori dan 3. Makanan
4. Adekuat nutrisi serat
(4) yang membantu
5. Sangat dibutuhka mencegah
adekuat (5) n pasien konstipasi
Hasil yang 3. Yakinkan 4. Lingkungan
diharapkan : diet yang yang
1. Status dimakan nyaman
nutrisi mengandu meningkatk
adekuat ng tinggi an nafsu
atau sangat serat makan
adekuat untuk 5. Mengetahui
2. Food dan mencegah pemenuhan
fuild konstipasi nutrsi
intake 4. Monitor dalam
adekuat lingkunga tubuh
atau sangat n saat 6. Mengetahui
adekuat makan nutrisi yang
5. Monitor terpenuhi
mual dan 7. Membuat
muntah kenyamana
6. Monitor n saat
intake pasien
nutrisi makan
7. Atur 8. Menghindar
posisi i dehidrasi
semi 9. Mempertah
fowler ankan
selama kebutuhan
makan cairan
8. Anjurkan dalam
banyak tubuh
minum
9. Pertahank
an terapi
IV line
3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Mengobse 1. Mengetahui
mobilitas tindakan rvasi keadaan
fisik b.d keperawatan 3 x keadaan umum dan
nyeri post 24 jam diharapkan umum dan vital sign
op mobilitas dapat TTV 2. Membantu
teratasi dengan 2. Ajarkan pasien
kriteria hasil : tirah mengurangi
1. Ketergantu baring ketegangan
ngan pada klien sendi
2. Membutuh (latihan karena
kan room) sering
bantuan 3. Kaji berbaring
orang dan kemampu 3. Untuk
alat an pasien menilai
3. Membutuh dalam tingkat
kan mobilitas perkembang
bantuan 4. Latih an pasien
orang lain pasien 4. Membantu
4. Mandiri dalam pemenuhan
dengan pemenuha kebutuhan
alat bantu n ADLs
5. Mandiri kebutuhan pasien
penuh ADLs secara
Hasil yang secara mendiri
diharapkan : mandiri 5. Untuk
1. Aktivitas sesuai membantu
fisik kemampu pasien saat
meningkat an tidak
mandiri 5. Meminta mampu
penuh atau bantuan melakukan
mandiri keluarga mobilisasi
dengan pasien mandiri
alat untuk 6. Mempermu
2. Self care mendampi dah proses
ADLs ngi pasien mobilisasi
mandiri saat pasien
penuh atau mobilisasi
mandiri 6. Berikan
dengan alat bantu
alat jika pasien
memerluk
an
 IMPLEMENTASI (H-1)

NO TANGGAL NO. IMPLEMENTASI RENSPON HASIL

DX
1. Selasa, 04- I 1. Observasi keadaan umum 1. Pasien tampak
04-2017 dan TTV pasien gelisah
2. Kaji nyeri dengan TD :110/80
diskripsikan PQRST mmHg
3. Memberikan lingkungan N : 80 x/m
yang tenang dan P : 20 x/m
mengurangi rangsangan S : 36,5 oC
stres 2. P: nyeri bekas
4. Mengajarkan teknik napas operasi
dalam bila nyeri datang Q: nyeri seperti
5. Mengkolaborasi pemberian tersayat
injeksi IV cefotaxime 1 R: nyeri di perut
gram kanan bawah
S: skala 5
T: terus menerus
3. Klien tampak
berbaring di atas
tempat tidur
4. Klien tampak
menarik napas
melalui hidung
dan
mengeluarkan
melalui mulut
5. Injeksi cefotaksin
1x/12 jam

2. Selasa, 04- II 1. Observasi keadaan umum 1. Pasien tampak

04-2017 dan TTV pasien lemas
2. Berikan makanan yang TD :110/80
tinggi serat protein, dan mmHg
lemak (lunak) N : 80 x/m
3. Anjurkan makan sedikit tapi P : 20 x/m
 sering S : 36,5 oC
4. Monitor intake nutrisi 2. Pasien diberikan
5. Monitor mual dan muntah makanan yang
6. Anjurkan banyak minum lunak (bubur)
7. Mempertahankan terapi IV 3. Pasien tidak
napsu makan
4. Pasien tampak
lemas karena
tidak napsu
makan
5. Pasien
mengatakan perut
terasa mual
6. Pasien
melakukan
instruksi yang
diberikan
7. Terpasang infus
RL

3. Selasa, 04- III 1. Observasi keadaan umum 1. TD :110/80

04-2017 dan TTV pasienn mmHg
2. Ajarkan latihan ROM N : 80 x/m
3. Kaji kemampuan pasien P : 20 x/m
dalam mobilisasi S : 36,5 oC
4. Latih pasien dalam 2. Pasien masih
pemenuhan kebutuhan dibantu saat
ADLs secara mandiri sesuai miring kiri dan
kemampuan kanan
5. Minta keluarga pasien untuk 3. Pasien masih
selalu mendampingi saat belum bisa
mobiæisasi melakukan
sendiri
4. Pasien masih
dibantu keluarga
saat
membersihkan
badan
5. Keluarga pasien
membantu saat
pasien
melakukan
mobilisasi
 IMPLEMENTASI (H-2)

NO Tanggal No.d Implementasi Evaluasi

x
1. Rabu, 05- I 1. Observasi keadaan S : P: pasien mengatakan nyeri
04-2017 umum dan TTV pada luka bekas operasi
pasien Q: nyeri seperti tersayat
2. Kaji nyeri dengan R: nyeri di perut kanan
diskripsikan PQRST bawah
3. Memberikan S: skala 4
lingkungan yang T: nyeri hilang timbul
tenang dan
mengurangi O : pasien tidak meringis
rangsangan stres Pasien tampak lemas
4. Mengajarkan teknik TD :110/80 mmHg
napas dalam bila N : 82 x/m
nyeri datang P : 23 x/m
5. Mengkolaborasi S : 36,2 oC
pemberian injeksi
IV cefotaxime 1 A : nyeri sedang (3)
gram P: intervensi 1, 3, 4, dan 5
dilanjutkan

2. Rabu, 05- II 1. Observasi keadaan S : pasien mengatakan tidak

04-2017 umum dan TTV napsu makan
pasien Pasien mengatakan perutnya
2. Berikan makanan sudah tidak mual
yang tinggi serat
protein, dan lemak O: pasien tampak sedikit lemas
(lunak) Makanan yang diberikan rumah
3. Anjurkan makan sakit tampak tidak dihabiskan
sedikit tapi sering Terpasang infus RL
4. Monitor mual dan TD :110/80 mmHg
muntah N : 82 x/m
5. Anjurkan banyak P : 23 x/m
minum S : 36,2 oC
6. Mempertahankan
terapi IV
A : asupan teratasi sebagian (3)

P : intervensi 2, 3, 4, dan 5
dilanjutkan
3. Rabu, 05- III 1. Observasi keadaan S : pasien mengatakan sudah
04-2017 umum dan TTV bisa duduk posisi semi fowler
pasienn Pasien mengatakan aktivitas di
2. Kaji kemampuan bantu oleh keluarga
 pasien dalam
mobilisasi O : keluarga pasien tampak
3. Latih pasien dalam membantu saat pasien posisi
pemenuhan semi fowler
kebutuhan ADLs Pasien tampak menggunakan
secara mandiri pispot saat b.a.k
sesuai kemampuan
4. Minta keluarga A : Self care ADLs (3) teratasi
pasien untuk selalu sebagian
mendampingi saat
mobiæisasi P : intervensi 2, 3, dan 4
dilanjutkan

IMPLEMENTASI (H-3)

NO TANGGAL NO. IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1. Kamis, 06- I 1. Observasi keadaan S : P: pasien mengatakan nyeri
04-2017 umum dan TTV pada luka bekas operasi
pasien Q: nyeri seperti tersayat
2. Kaji nyeri dengan R: nyeri di perut kanan
diskripsikan PQRST bawah
3. Memberikan S: skala 3
lingkungan yang T: nyeri datang kadang-
tenang dan kadang
mengurangi
rangsangan stres O : pasien tidak lemas
4. Mengkolaborasi TD :110/80 mmHg
pemberian injeksi IV N : 84 x/m
cefotaxime 1 gram P : 24 x/m
S : 36,0 oC

A : nyeri ringan (4)

P: intervensi dihentikan
2. Kamis, 06- II 1. Observasi keadaan S : pasien mengatakan sudah
04-2017 umum dan TTV napsu makan
pasien
2. Berikan makanan O: pasien tidak lemas dan
yang tinggi serat makanan yang diberikan rumah
protein, dan lemak sakit tampak habis
(lunak) TD :110/80 mmHg
3. Anjurkan makan N : 84 x/m
sedikit tapi sering P : 24 x/m
4. Mempertahankan S : 36,0 oC
terapi IV line
 A : asupan teratasi masalah
teratasi (4)

P : intervensi dihentikan
3 Kamis, 06- III 1. Kaji kemampuan S : pasien mengatakan sudah
04-2017 pasien dalam bisa ke kamar kecil untuk b.a.k
mobilisasi dibantu keluarganya
2. Latih pasien dalam
pemenuhan O : keluarga pasien tampak
kebutuhan ADLs membantu pasien saat berjalan
secara mandiri ke kamar mandi
sesuai kemampuan
3. Minta keluarga A : Self care ADLs teratasi
pasien untuk selalu masalah teratasi sebagian
mendampingi saat
mobiæisasi P : intervensi dilanjutkan di
rumah