Kesediaan sebagai Supervisor 1 dalam Penyelenggaraan PKP

Kepada
Kepala UPBJJ Pekanbaru
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Institusi : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Telepon : ……………………………………

Menyatakan bersedia sebagai supervisor 1 untuk membimbing dan membina mahasiswa

dalam pelaksanaan PKP sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada pokjar…….

Demikian agar surat pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ………….., …………… 20....

Pengurus Pokjar Supervisor 1,

……………………………... ………………………….
NIP. …………………......... NIP. …………………....
No. Tlp/HP.......................... No. Tlp/HP......................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS SUPERVISOR 1

1. Nama

2. NIP

3. Tempat, tgl lahir

4. Jenis kelamin

5. Gol/ Pangkat

6. NPWP

7. No. Hp

8. e-mail

9. Instansi

10. Alamat Rumah

Jenjang Pendidikan
S1 thn…., Univ…..
11.
S2 thn…., Univ…..
S3 thn…., Univ…..
Tahun Pertama
12.
menjadi Supervisor

13. Pokjar

………….., …………… 20....

Supervisor 1,

………………………….
NIP. …………………....
No. Tlp/HP......................
Kesediaan sebagai Supervisor 2 dalam Penyelenggaraan PKP

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

 Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Tempat Mengajar : ……………………………………
Alamat Sekolah : ……………………………………
Telepon : ……………………………………

Menyatakan bersedia sebagai supervisor 2 untuk membimbing dan membina mahasiswa

dalam pelaksanaan PKP sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas:
Nama : ……………………………………
NIM : ……………………………………
Program Studi : ……………………………………
Tempat Mengajar : ……………………………………
Alamat Sekolah : ……………………………………
Telepon : ……………………………………

Demikian agar surat pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ………….., …………… 20....

Kepala Sekolah Supervisor 2,

……………………………... ………………………….
NIP. …………………......... NIP. …………………....
No. Tlp/HP.......................... No. Tlp/HP......................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS SUPERVISOR 2
1. Nama Ahmad Jazuli, S.Pd.I
2. NIP 19630712 198610 1 002
3. Tempat, tgl lahir 12 – 07 – 1963
4. Jenis kelamin Laki - laki
5. Gol/ Pangkat IVa / Pembina
6. NPWP 66.463.498.7-213.000
7. No. Hp 0812 76 70 6324
8. e-mail ajazuli462@gmail.com
9. Instansi SD Negeri 019 Sungai Raya
10. Alamat Rumah Jl. Tanjung Harapan, Lr. Tg uban tembilahan
Jenjang Pendidikan
S1 thn…., Univ…..
11. S1 tahun 2010 Universitas STAI Auliaurrasyidin Tembilahan
S2 thn…., Univ…..
S3 thn…., Univ…..
Tahun Pertama
12. 2011
menjadi Supervisor

13. Pokjar PAI

Sungai Raya, 11 – 09 – 2017

Supervisor 2,

Ahmad Jazuli, S.Pd.I

NIP : 19630712 198610 1 002
No. Tlp/HP : 0812 76 70 6324