I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :
No reg :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Agama :
Status :
Alamat :
Tgl Masuk :
Tgl Pengkajian :
Diagnosa medis :
F. PRIMARY SURVEY
1. Airway
2. Breathing
3. Circulation
4. Disability
5. Exsposure
G. SECONDARY SURVEY
1. Kepala
2. Mata
3. Telinga
6. Leher
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
9. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
10. Abdomen
Auskultasi :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
11. Genetalia
12. Ektremitas
Atas
bawah
H. TERTIERY SURVEY
1. Hematologi (bila ada)
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Prioritas masalah)
1.
2.
3.
FORMAT PERENCANAAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Hari/ T
N
Tgl/ Tujuan Perencanaan Rasional T
o
Jam D
FORMAT IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Diagnosa Hari T
N
Keperawata / Tgl Implementasi Evaluasi Respon T
o
n Jam D
FORMAT EVALUASI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No Diagnosa Hari/ Tgl Evaluasi Hasil TTD
Keperawatan Jam