SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA

DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH

NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama Wajib Pajak : Hendri Harmoko
NPWP : 55.562.510.2-212.000
Alamat : Jl.Prof M.Yamin No.95 Dumai

Bertindak untuk dan atas nama dirisendiri/wakil dari (hanya diisi dalamhal Wajib Pajak Badan):
NamaWajibPajak : PT. Duta Infomedia Teknoindo
NPWP : 03.301.851.6-212.000
Alamat : Jl.Pepaya No.06 Dumai

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang
tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah
berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp.198.000.000 dengan rincian sebagai
berikut:
Nilai (Dalam
No. Nama Harta Mata Nilai (Rp)
Kode Harta
UangAsing)
1 011 Uang Tunai 20.000.000

2 023 Persediaan Usaha 25.600.000

3 069 Harta Tdk Bergerak Lainnya 14.400.000

TOTAL 60.000.000

3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan
dengan seksama.
Dumai, 15 Desember 2016

WajibPajak/ Wakil

Meterai
Rp. 6000

(Hendri Harmoko)
 PETUNJUK PENGISIAN
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA
TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

1. IDENTITAS
Padabagianidentitas, hal-hal yang harusdiisikanolehWajibPajakadalahsebagaiberikut:

a. NamaWajibPajak
DiisidengannamadariWajibPajak yang menyampaikan Surat
PernyataanTidakMengalihkanHartaTambahan yang TelahBerada di Dalam Wilayah
Negara KesatuanRepublik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik
Indonesia.
DalamhalWajibPajakbadan,
namadariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidengannamawakilWajibPajak yang
merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.

b. NPWP
Diisidengan NPWP dariWajibPajakyang menyampaikan Surat
PernyataanTidakMengalihkanHartaTambahan yang TelahBerada di Dalam Wilayah
Negara KesatuanRepublik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik
Indonesia.
DalamhalWajibPajakbadan, NPWP
dariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidengan NPWP wakilWajibPajak yang
merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.

c. Alamat
Diisi dengan alamat Wajib Pajakyang menyampaikan Surat
PernyataanTidakMengalihkanHartaTambahan yang TelahBerada di Dalam Wilayah
Negara KesatuanRepublik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik
Indonesia.
DalamhalWajibPajakbadan,
alamatdariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidenganalamatwakilWajibPajak
yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.

2. TABEL RINCIAN HARTA

a. KodeHarta
DiisidengankodeHarta yang dimilikiataudikuasaiolehWajibPajaksebagaiberikut:
KasdanSetaraKas:
011 :uangtunai
012 :tabungan
013 : giro
014 :deposito
019 :setarakaslainnya

PiutangdanPersediaan:
021 :piutang
022 :piutangafiliasi
023 :Persediaan Usaha
029 :piutanglainnya

Investasi:
031 :saham yang dibeliuntukdijualkembali
032 :saham
033 :obligasiperusahaan
034 :obligasipemerintah Indonesia (ObligasiRitel Indonesia atau ORI,
suratberhargasyariahnegara, dll)
035 :suratutanglainnya
036 :reksadana
037 :Instrumenderivatif (right, warran, kontrakberjangka, opsi, dll)
038 : penyertaan modal dalamperusahaan lain yang tidakatassahammeliputipenyertaan
modal pada CV, Firma, dansejenisnya
039 :Investasilainnya
 AlatTransportasi:
041 :sepeda
042 :sepeda motor
043 :mobil
049 :alattransportasilainnya

HartaBergerakLainnya:
051 : logammulia (emasbatangan, emasperhiasan, platina batangan, platina perhiasan,
logammulialainnya)
052 :batumulia (intan, berlian, batumulialainnya)
053 : barang-barangsenidanantik (barang-barangseni, barang-barangantik, lukisan,
guci, dan lain-lain)
054 :kapalpesiar, pesawatterbang, helikopter, jetski, peralatanolahragakhusus
055 :peralatanelektronik, furnitur
059 :Hartabergeraklainnyasepertikuda, hewanternak, dan lain-lain

HartaTidakBergerak:
061 :tanahdan/ataubangunanuntuktempattinggal.
062 : tanahdan/ataubangunanuntukusaha (toko, pabrik, gudang, dansejenisnya)
063 : tanahataulahanuntukusaha (lahanpertanian, perkebunan, perikanandarat,
dansejenisnya)
069 :Hartatidakbergeraklainnya

HartaTidakBerwujud:
071 : Paten
072 :Royalti
073 :MerekDagang
079 :Hartatidakberwujudlainnya

b. NamaHarta
DiisidengannamaHarta yang dimilikiataudikuasaiWajibPajaksesuaidengankodeHarta di
atas.

c. Nilai(dalamMata UangAsing)
Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan keluarnegeridalam satuan mata uang asing.

d. Nilai(Rp)
Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan keluarnegeri dalam satuan mata uang
Rupiah.
DalamhalHartatersebutdinilaidalammatauangasing,nilaiHartatersebutdikonversikandalam
matauang Rupiah dengan menggunakan Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31
Desember 2015.

e. TOTAL
Diisidengan total nilai Hartatambahanyang tidak dialihkan keluarnegeri dalam satuan
mata uang Rupiah.

3. TANDA TANGAN
Padabagian di ataskolomtandatangan, diisidengannama Kota dantanggalSurat
PernyataanTidakMengalihkanHartaTambahan yang TelahBerada di Dalam Wilayah Negara
KesatuanRepublik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik
Indonesiaditandatangani.
Padakolomtandatangan, diisidengantandatanganWajibPajak/wakilWajibPajak yang
merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.
Padabagian di bawahkolomtandatangan, diisidengannamaWajibPajak/wakilWajibPajak yang
merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa yang bertandatangan