FEBRI INDRA KUSUMA

1210070100175

1. Penatalaksaan TB-MDR
Kelompok OAT yang digunakan dalam pengobatan TB resisten obat :
 Kelompok 1: OAT kategori I. Isoniazid (H), rifampisin (R), etambutol (E),
pirazinamid (Z), rifabutin (Rfb).
 Kelompok 2: obat suntik. Kanamisin (Km), amikasin (Am), kapreomisin
(Cm), streptomisin (S).
 Kelompok 3: fluorokuinolon. Moksifloksasin (Mfx), levofloksasin (Lfx),
ofloksasin (Ofx).
 Kelompok 4: bakteriostatik OAT kategori II. Etionamid (Eto), protionamid
(Pto), siklosrin (Cs), terzidone (Trd), PAS.
 Kelompok 5: obat yang belum diketahui efektivitasnya. Klozamine (Cfz),
linezoid (lzd), amoksiclav (Amx/clv), tiosetazone (Thz), imipenem/cilastin
(Ipm/cln), H dosis tinggi, klritronisin (Clr).

Strategi pengobatan :
Strategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji kepekaan dan
frekuensi penggunaan OAT dinegara tersebut. Berikut strategi pengobatan MDR:
 Pengobatan standar. Data drugs resistancy survey (DRS) dari populasi
pasien yang representatif digunakan sebagai dasar regimen pengobatan
karena tidak tersedianya hasil uji kepekaan individual. Seluruh pasien akan
mendapatkan regimen pengobatan yang sama. Pasien yang dicurigai TB-
MDR sebaiknya dikonfirmasi dengan uji kepekaan.
 Pengobatan empiris. Setiap regimen pengobatan dibuat berdasarkan
riwayat pengobatan TB pasien sebelumnya dan data hasil uji kepekaan
populasi representatif. Biasanya regimen empiris akan disesuaikan setelah
ada hasil uji kepekaan individual.
 Pengobatan individual. Regimen pengobatan berdasarkan riwayat
pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan.

Regimen standar TB-MDR di Indonesia adalah :

3
FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs
Z: pirazinamid, E: etambutol, Kn: kanamisin, Lfx: levofloksasin, Eto: etionamid,
Cs: sikloserin. Etanbutol tidak diberikan bila terbukti resisten.
Lama fase intensif
Pemberian obat suntik atau fase intensif yang direkomendasikan adalah
berdasarkan kultur konversi. Obat suntik diteruskan sekurang-kurangnya selama 6
bulan dan minimal 4 bulansetelah hasil sputum atau kultur yang pertama menjadi
negatif. Pendekatan individual termasuk hasil kultur, sputum, foto thorak, dan
keadaan klinis pasien juga dapat membantu memutuskan menghentikan
pemakaian obat suntik.
Lama pengobatan
Lamanya pengobatan berdasarkan kultur konversi. Panduan yang
direkomendasikan adalah menerusakan pengobatan minimal 18 bulan setelah
kultur konversi. Sampai saat ini belum ada data yang mendukung pengurangan
lama pengobatan. Pengobatan lebih dari 24 bulan dapat dilakukan pada kasus
kronik dengan kerusakan paru luas.
Pembedahan TB-MDR
Prosedur pengobatan yang paling sering dilakukan pada pasien TB-MDR
adalah reseksi. Dari hasil beberapa penelitian pembedahan efektif dan relatif
aman. Pembedahan tidak diindikasikan pada penderita dengan gangguan paru luas
bilateral. Pembedahan dilakukan pada kasus-kasus awal seperti kelainan satu
lobus atau paru dan setelah pemberian pengobatan selama 2 bulan untuk
menurunkan infeksi bakteri dalam paru. Setelah pembedahan, pengobatan tetap
diberikan selama 12-24 bulan.

2. Pengobatan OAT pada TB-HIV:

 Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS
 Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat
dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepat.
 Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan
menyebabkan efek toksik berat pada kulit.

4
FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
 Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali
pakai yang steril.
 Desensitisasi obat (INH, rifampisin) tidak boleh dilakukan karena
mengakibatkan toksik yang serius pada hati.
 Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respon terhadap
penmgobatan, selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat juga harus
dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. Pada pasien HIV/AIDS terdapat
korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan,
karenanya dosis standar OAT yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi
obat rendah dalam serum.

Interaksi obat TB dengan Anti Retrovirus (ARV)

 Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidovudin akan meningkatkan
kemungkinan terjadinya efek toksisk OAT.
 Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV dengan golongan
nukleotida, kecuali didanosin (ddI) yang harus diberikan selang 1jam dengan
OAT karena bersifat sebagai buffer antasida.
 Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ARV golongan nonnukleotida
dan inhibitor protease. Rifampisin jangan diberikan bersama dengan nelfinavir
karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%. Rifampisin
dapat menurun kan kadar nevirapin sampai 37%, tetapi sampai saat ini belum
ada peningkatan dosis nevirapin yang direkomendasikan.
 Pasien dengan koinfeksi TB-HIV, segera diberikan OAT dan pemberian ARV
dalam 8 minggu pemberian OAT tanpa mempertimbangkan kadar CD4.
Pertimbangan pemberian ARV segera setelah diagnosis TB ialah bahwa angka
kematian pada pasien TB-HIV terjadi umumnya pada 2 bulan pertama pada
pemberian OAT. Meskipun demikian pemberian secara bersamaan membuat
pasien menelan obat dalam jumlah yang banyak sehingga dapat terjadi
ketidakpatuhan, komplikasi, efek samping, interaksi obat dan Immune
Reconstitution Inflamatory Syndrome (IRIS).

5
FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
 Setiap penderita TB-HIV harus diberikan profilaksis kotrimoksazol dengan
dosis 960 mg/hari (dosis tunggal) selama pemberian OAT.

The three I’s untuk TB-HIV :

Pada pasien dengan HIV, TB merupakan infeksi oportunistik dan dapat
menyebabkan kematian. WHO telah mengeluarkan strategi (sebelum pemberian
ART), yaitu :
 Isoniazid preventif treatment (IPT), jika ada indikasi
 Intensified case finding (ICF), untuk menemukan kasus TB aktif
 Infection control (IC), untuk pencegahan dan pengendalian infeksi TB
ditempat pelayanan kesehatan.
Macam obat ARV yang tersedia di indonesia :
Ada 3 kelompok besar obat ARV
 Nucleoside Dan Nucleotide Reverse Transciptase Inhibitor (NRTI dan
NtRTI)
 Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor’s (NNRTI)
 Protease Inhibitor

Golongan obat Dosis

Nukleosida RTI (NsRTI)

 Abakavir (ABC) 300 mg 2x/hari atau 400 mg 1x/hari
 Didanosin (ddI) 250 mg 1x/hari (BB <60 kg)
 Lamivudin (3TC) 150 mg 2x/hari atau 300 mg 1x/hari

 Stavudin (d4T) 40 mg 2x/hari (30 mg 2x/hari bila BB <60 kg

 Zidovudin (ZDV) 300 mg 2x/hari

Nukleotida RTI
 TDF 300 mg 1x/hari

Non nukleosid RTI (NNRTI)

 Efavirenz (EFV) 600 mg 1x/hari

6
FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
 Nevirapine (NVP) 200 mg 1x/hari untuk 14 hari lalu 200 mg
2x/hari

Protease inhibitor (PI)

 Indinavir /ritonavir 800 mg / 100 mg 2x/hari
(IDV/r)
 Lopinavir /ritonavir 400 mg / 100 mg 2x/hari
(LPV/r)
 Nelfinavir (NFV) 1250 mg 2x/hari

 Saquinavir/ritonavir 1000 mg / 100 mg 2x/hari atau 1600 mg / 200

(SQV/r) mg 1x/hari

 Ritonavir kapsul 100 mg, larutan oral 400 mg / 5 ml

Tabel. Obat ARV

Ritonavir dipakai sebagai booster untuk PI lainnya, untuk memperkuat efek PI

lainnya.

Paduan lini pertama

Paduan lini pertama adalah suatu kombinasi obat yang digunakan pasien yang
belum pernah mendapatkan ART sebelumnya. Umumnya paduan lini pertama terdiri
dari dua NRTI dan satu NNRTI. Ada 4 paduan lini pertama, keempat kombinasi lini
pertama adalah :
 AZT-3TC-NVP
 AZT-3TC-EFV
 D4T-3TC-NVP
 D4T-3TC-EFV
3TC selalu digunakan dan dimasukkan ke dalam ke empat atau semua paduan
(selalu dicantumkan ditengah). Obat yang pertama adalah AZT atau d4T (tidak boleh
diberikan bersamaan). Obat yang terakhir adalah NPV atau EFV (tidak boleh
diberikan secara bersamaan.

7
FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
Permasalahan yang mungkin timbul adalah:
 Interaksi obat (rifampisin dengan beberapa jenis obat ART)
 Gagal pengobatan ART
 Aktivasi penyakit TB
 Timbul IRIS
 Obat ART yang harus diganti
Tabel Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB
Obat ARV lini Paduan pengobatan ARV Pilihan obat ARV
pertama / lini kedua pada waktu TB didiagnosis
Lini pertama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI +
EFV

2 NRTI + NVP Ganti dengan 2 NRTI +

EFV atau ganti dengan
2NRTI + LPV/r

Lini kedua 2 NRTI + PI Ganti ke atau teruskan (bila

sementara menggunakan)
paduan mengandung LPV/r

Di indonesia pengobatan TB selalu menggunakan rifampisin, oleh karena itu

pasien dalam pengobatan TB yang mendapatkan ART bisa mengalami banyak
masalah obat misalnya interaksi obat dan efek samping obat.
Sebelum memulai pengobatan ART, perlu dilalakukan penilaian tentang
persiapan pasien untuk memulai pengobatan ART dan implikasinya (pengobatan
seumur hidup, ketaatan pengobatan dan kemungkinan efek samping) pada waktu
memutuskan untuk memulai pengobatan ART, penting juga diperhitungkan
bagaimana akses pada dukungan nutrisi,psikososial, keluarga, dan kelompok
dukungan sebaya (KDS).
Pilihan dari NRTI sama untuk semua ODHA
Pilihan dari NNRTI:

8
FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
 EFV adalah pilihan pertama dari NNRTI. Kadar EFV dalam darah akan
menurun bila ada rifampisin. Dosis standar EFV adalah 600 mg per hari.
 Kadar NVP juga menurun dengan adanya rifampisin. Namun dianjurkan
penggunaan NVP dengan dosis standar. Tapi karena ditakutkan efek
hepatotoksik, paduan berisi NVP hanya digunakan bila tidak ada alternatif,
terutama pada perempuan dengan OAT mengandung rifampisin, dengan
hitung CD4 > 250/mm3yang perlu mulai ART.

3. Kunjungan Neonatus (KN)

Kunjungan Penatalaksanaan
Kunjungan 1. Mempertahankan suhu tubuh bayi
Neonatal ke-1 (KN
1) dilakukan Hindari memandikan bayi hingga sedikitnya enam
dalam kurun jam dan hanya setelah itu jika tidak terjadi masalah
waktu 6-48 jam medis dan jika suhunya 36.5 Bungkus bayi dengan
setelah bayi lahir. kain yang kering dan hangat, kepala bayi harus
tertutup.
2. Pemeriksaan fisik bayi
3. Dilakukan pemeriksaan fisik
a. Gunakan tempat tidur yang hangat dan bersih
untuk pemeriksaan
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
lakukan pemeriksaan
c. Telinga : Periksa dalam hubungan letak dengan
mata dan kepala
d. Mata :. Tanda-tanda infeksi
e. Hidung dan mulut : Bibir dan langitanPeriksa
adanya sumbing Refleks hisap, dilihat pada saat
menyusu
f. Leher :Pembekakan,Gumpalan
g. Dada : Bentuk,Puting,Bunyi nafas,, Bunyi
jantung
h. Bahu lengan dan tangan :Gerakan Normal,
Jumlah Jari
i. System syaraf : Adanya reflek moro
j. Perut : Bentuk, Penonjolan sekitar tali pusat
pada saat menangis, Pendarahan tali pusat ? tiga
pembuluh, Lembek (pada saat tidak menangis),
Tonjolan
k. Kelamin laki-laki : Testis berada dalam

9
FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
Kunjungan Penatalaksanaan
skrotum, Penis berlubang pada letak ujung
lubang
l. Kelamin perempuan :Vagina berlubang,Uretra
berlubang, Labia minor dan labia mayor
m. Tungkai dan kaki : Gerak normal, Tampak
normal, Jumlah jari
n. Punggung dan Anus: Pembekakan atau
cekungan, Ada anus atau lubang
o. Kulit : Verniks, Warna, Pembekakan atau
bercak hitam, Tanda-Tanda lahir
p. Konseling : Jaga kehangatan, Pemberian ASI,
Perawatan tali pusat, Agar ibu mengawasi
tanda-tanda bahaya
q. Tanda-tanda bahaya yang harus dikenali oleh
ibu : Pemberian ASI sulit, sulit menghisap atau
lemah hisapan, Kesulitan bernafas yaitu
pernafasan cepat > 60 x/m atau menggunakan
otot tambahan, Letargi –bayi terus menerus
tidur tanpa bangun untuk makan,Warna kulit
abnormal – kulit biru (sianosis) atau kuning,
Suhu-terlalu panas (febris) atau terlalu dingin
(hipotermi), Tanda dan perilaku abnormal atau
tidak biasa, Ganggguan gastro internal misalnya
tidak bertinja selama 3 hari, muntah terus-
menerus, perut membengkak, tinja hijau tua
dan darah berlendir, Mata bengkak atau
mengeluarkan cairan
r. Lakukan perawatan tali pusat Pertahankan sisa
tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena
udara dan dengan kain bersih secara longgar,
Lipatlah popok di bawah tali pusat ,Jika tali
pusat terkena kotoran tinja, cuci dengan sabun
dan air bersih dan keringkan dengan benar
4. Gunakan tempat yang hangat dan bersih
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
pemeriksaan
6. Memberikan Imunisasi HB-0

Kunjungan 1. Menjaga tali pusat dalam keadaaan bersih dan kering

Neonatal ke-2 (KN 2. Menjaga kebersihan bayi
2) dilakukan pada 3. Pemeriksaan tanda bahaya seperti kemungkinan
kurun waktu hari infeksi bakteri, ikterus, diare, berat badan rendah dan
ke-3 sampai Masalah pemberian ASI

10
 FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
Kunjungan Penatalaksanaan
dengan hari ke 7 4. Memberikan ASI Bayi harus disusukan minimal 10-
setelah bayi lahir. 15 kali dalam 24 jam) dalam 2 minggu pasca
persalinan
5. Menjaga keamanan bayi
6. Menjaga suhu tubuh bayi
7. Konseling terhadap ibu dan keluarga untuk
memberikan ASI ekslutif pencegahan hipotermi dan
melaksanakan perawatan bayi baru lahir dirumah
dengan menggunakan Buku KIA
8. Penanganan dan rujukan kasus bila diperlukan

Kunjungan 1. Pemeriksaan fisik

Neonatal ke-3 2. Menjaga kebersihan bayi
(KN-3) dilakukan 3. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya Bayi
pada kurun waktu baru lahir
hari ke-8 sampai 4. Memberikan ASIBayi harus disusukan minimal 10-
dengan hari ke-28 15 kali dalam 24 jam) dalam 2 minggu pasca
setelah lahir. persalinan.
5. Menjaga keamanan bayi
6. Menjaga suhu tubuh bayi
7. Konseling terhadap ibu dan keluarga untuk
memberikan ASI ekslutif pencegahan hipotermi dan
melaksanakan perawatan bayi baru lahir dirumah
dengan menggunakan Buku KIA
8. Memberitahu ibu tentang Imunisasi BCG
9. Penanganan dan rujukan kasus bila diperlukan

4. Frekuensi Kunjungan Masa Nifas (KF)

Kunjungan Waktu Tujuan Penatalaksanaan

1 6-8 jam  Mencegah perdarahan  Memantau tekanan darah,
setelah masa nifas karena nadi, suhu, tinggi fundus
persalinan atonia uteri uteri, kantung kemih dan
 Mendeteksi dan pendarahan pervaginam
merawat penyebab lain  Mengajarkan ibu dan
perdarahan: rujuk jika keluarganya bagaimana
perdarahan berlanjut menilai tonus dan pendarahan
 Memberikan konseling uterus dan bagaimana
pada ibu atau salah melakukan pemijatan jika
satu anggota keluarga uterus lembekdengan cara

11
 FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
Kunjungan Waktu Tujuan Penatalaksanaan
bagaimana mencegah memijat atau memutar perut
perdarahan masa nifas selama 15 kali.
 Pemberian ASI awal  Menganjurkan ibu untuk
 Melakukan hubungan segera memberikan ASI pada
antara ibu dan bayi bayinya
baru lahir  Menjaga kehangatan pada
 Menjaga bayi tetap bayi dengan cara selimuti
hangat dengan Bayi
mencegah hipotermia  Menganjurkan ibu untuk
 Jika petugas kesehatan segera memberikan ASI pada
menolong persalinan, bayinya
ia harus tinggal dengan  Menganjurkan ibu untuk
ibu dan bayi baru lahir mobilisasi dini
untuk jam pertama  Menganjurkan ibu untuk
kelahiran, atau sampai menempatkan bayinya di
ibu dan bayi dalam tempat tidur yang sama
keadaan stabil.
2 6 hari  Memastikan involusi  Memantau tekanan darah,
setelah uterus berjalan normal: nadi, suhu, tinggi fundus
persalinan uterus berkontraksi uteri, kantung kemih dan
dengan baik, fundus di pendarahan pervaginam
bawah umbilicus, tidak  Memantau keadaan ibu suhu
ada perdarahan tubuh
abnormal  Menganjurkan ibu untuk
 Menilai adanya tanda- makan-makanan yang
tanda demam mengandung protein, banyak
 Memastikan ibu cairan, saturan dan buah-
mendapatkan cukup buahan dan minuman
makanan, cairan dan sedikitnya 3 liter air setiap
istirahat hari
 Memastikan ibu  Menganjurkan ibu untuk
menyusui dengan baik menyusui bayinya setiap 2
dan tidak jam, siang malam dengan
memperlihatkan tanda- lama menyusui 10-15 menit
tanda pan kenyulit di setiap payudara
 Memberikan konseling  Menganjurkan ibu agar
pada ibu mengenai istirahat cukup untuk
asuhan pada bayi, tali mencegah kelelahan yang
pusat, menjaga bayi berlebihan.
tetap hangat dan  Menganjurkan ibu untuk
merawat bayi sehari- menjaga payudara tetap
hari bersih dan kering. Terutama
putting susu,Menganjurkan

12
 FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
Kunjungan Waktu Tujuan Penatalaksanaan
ibu untuk memakai BH yang
menyongkong payudara
 Menganjurkan ibu untuk
menyusui bayinya setiap 2
jam, siang dan malam hari
dengan lama menyusui 10-15
menit di setiap payudaranya.
 Melakukan imunisasi BCG

3 2 minggu  Sama seperti di atas (6  Memantau tekanan darah,

setelah hari setelah persalinan) nadi, suhu, tinggi fundus
persalinan uteri, kantung kemih dan
pendarahan pervaginam
 Memantau keadaan ibu suhu
tubuh
 Menganjurkan ibu untuk
makan-makanan yang
mengandung protein, banyak
cairan, saturan dan buah-
buahan dan minuman
sedikitnya 3 liter air setiap
hari
 Menganjurkan ibu untuk
menyusui bayinya setiap 2
jam, siang malam dengan
lama menyusui 10-15 menit
di setiap payudara
 Menganjurkan ibu agar
istirahat cukup untuk
mencegah kelelahan yang
berlebihan.
 Menganjurkan ibu untuk
menjaga payudara tetap
bersih dan kering. Terutama
putting susu,Menganjurkan
ibu untuk memakai BH yang
menyongkong payudara
 Menganjurkan ibu untuk
menyusui bayinya setiap 2
jam, siang dan malam hari
dengan lama menyusui 10-15
menit di setiap payudaranya.

13
 FEBRI INDRA KUSUMA
1210070100175
Kunjungan Waktu Tujuan Penatalaksanaan
 Melakukan imunisasi BCG

4 6 minggu  Menanyakan pada ibu  Memeriksa tekanan darah,

setelah tentang penyulit- nadi, suhu, tinggi fundus dan
persalinan penyulit yang ia atau pengeluaran pervaginam
bayi alami  Memberitahukan pada ibu
 Memberikan konseling bahwa aman untuk memulai
untuk KB secara dini hubungan suami istri kapan
saja ibu siap
 Menganjurkan ibu dan suami
untuk memakai alat
kontrasepsi dan menjelaskan
kelbihan, kekurangan, dan
efek sampingnya.

14