LAPORAN KASUS

I. RIWAYAT PSIKIATRI

Tanggal Pemeriksaan : 26-04-2017

I.1. Data Identifikasi

Nama : Tn. Irvan Hidayat

Umur : 38 tahun

TTL : Makassar, 25 Desember 1978

JenisKelamin : Laki-laki

Pekerjaan :-

Alamat : Kel. Malino, Kec. Tinggi Moncong, Kab. Gowa

Status Pernikahan : Sudah menikah (Cerai)

I.2. Keluhan Utama

Percobaan Bunuh Diri

I.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki masuk UGD rujukan dari RSUD Syekh Yusuf

Sungguminasa dengan keluhan percobaan bunuh diri. 4 hari yang lalu
pasien dirawat di RSUD Sungguminasa karena pasien mencoba bunuh
diri dengan cara menggorok lehernya dan memotong kelaminnya.
Sebelumnya pasien pergi dari rumah sekitar 2 hari, kemudian datang
sendiri dengan keluhan leher dan alat kelamin sudah berdarah. Menurut
pasien tindakan ini dilakukan dibelakang rumah. Pasien malas makan
karena merasa akan diracuni, kecuali indomie pasien sendiri yang masak.
Pasien malas mandi.

2
 Awal perubahan perilaku dialami sejak 1 tahun yang lalu. Pasien
ditinggalkan cerai oleh istrinya. Istrinya kawin lari dengan laki-laki lain.
Sejak saat itu pasien mulai pendiam, menarik diri dari keluarga, malas
ketemu orang banyak, pasien merasa dirinya tidak berguna, tidak punya
semangat hidup. Pasien sering lari ke hutan dan tidak pulang berminggu-
minggu dan tiba-tiba muncul lagi di rumah. Pasien sudah 3 kali mencoba
bunuh dirinya. Pertama pasien membuang dirinya kejurang, kedua pasien
mencoba memotong penis dan lehernya. Menurut keterangan dari
keluarga istri pasien, mengatakan bahwa pasien sudah pernah
mempersiapkan racun untuk anak dan istrinya sehingga mati bersama-
sama.

a. Hendaya /Disfungsi :
Hendaya sosial : (+)
Hendaya pekerjaan : (+)
Hendaya waktu senggang : (+)
b. Faktor Stressor Psikososial :
Pasien ditinggal cerai oleh istrinya dan istrinya kawin lari dengan
laki-laki lain.

I.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Dulu :

Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :
Merokok (+)
Alkohol (-)
Obat-obatan (-)

I.5. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya :

Tidak ada

3
I.6. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal di rumah, cukup bulan, dan dibantu oleh dukun.
Mendapat ASI cukup.

b. Riwayat Masa Kanak Awal-Pertengahan

1) Usia 1-3 Tahun

Pasien tumbuh dan berkembang baik. Pasien biasa bermain
dengan teman sebayanya.
2) Usia 3-5 Tahun
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik
3) Usia 6-11 Tahun
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik

c. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pertumbuhan dan perkembangan sama seperti dengan teman

sebayanya. Pasien seorang yang ceria mudah bergaul dengan teman
sebayanya.

d. Riwayat Masa Dewasa

1) Riwayat Pendidikan

Pendidikan Terakhir SMA

2) Riwayat Pekerjaan

Tukang ojek

3) Riwayat Pernikahan

Pasien telah menikah

4
 4) Riwayat Keluarga

Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara (Lk, Lk, Lk, Pr)

Tinggal bersama tante dan sepupunya.

Hubungan dengan keluarga baik

Sudah memiliki 3 orang anak (Lk, Lk, Lk)

5) Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien seorang yang pendiam dan tidak banyak bicara

6) Riwayat Agama

Pasien beragama Islam

7) Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama tante dan sepupunya

8) Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa ingin hidup lebih baik kedepannya.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

II.1. Deskripsi Umum

a. Penampilan
Seorang laki-laki memakai baju koko warna biru dengan sarung
bermotif kotak-kotak warna biru-putih. Rambut pendek, perawakan
sedang, wajah sesuai umur, tampak luka jahit di leher pasien dan di
pergelangan tangan kiri pasien.
b. Kesadaran
Kualitas : Berubah
Kuantitas : GCS 15 (E4M6V5)

5
 c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Hipoaktif dan Tenang
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif

II.2. Keadaan Afektif

a. Mood : Hipotimia
b. Afek : Datar
c. Keserasian : Tidak Sesuai
d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

II.3. Verbalisasi : Menjawab dengan baik

II.4. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sulit

dinilai
b. Orientasi
1) Waktu : Baik
2) Tempat : Baik
3) Orang : Baik
c. Daya ingat
1) Jangka Panjang : Baik
2) Jangka Sedang : Baik
3) Jangka Pendek : Baik
d. Konsentrasi dan Perhatian : Menurun
e. Pikiran Abstrak : Sulit dinilai
f. Bakat Kreatif : Sulit dinilai
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Kurang

II.5. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Auditorik
b. Ilusi : Tidak ditemukan

6
 c. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
d. Derealisasi : Tidak ditemukan

II.6. Pikiran

a. Arus pikir : Koheren dan Relevan

b. Isi pikir : Waham curiga

II.7. Pengendalian Impuls : Tidak terganggu

II.8. Daya Nilai dan Tilikan

a. Norma sosial : Terganggu

b. Uji daya nilai : Sulit dinilai
c. Penilaian realitas : Terganggu
d. Tilikan : Derajat 1 (Penyangkalan total terhadap
penyakitnya)

II.9. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

a. Status Internus
Tanda Vital :
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Pernafasan : 24 x/ menit
 Suhu : 36,8 °C
b. Status Neurologis :
GCS E4M6V5 (Composmentis)
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki masuk UGD rujukan dari RSUD Syekh Yusuf
Sungguminasa dengan keluhan percobaan bunuh diri. 4 hari yang lalu pasien
dirawat di RSUD Sungguminasa karena pasien mencoba bunuh diri dengan cara
menggorok lehernya dan memotong kelaminnya. Sebelumnya pasien pergi dari

7
 rumah sekitar 2 hari, kemudian datang sendiri dengan keluhan leher dan alat
kelamin sudah berdarah. Menurut pasien tindakan ini dilakukan dibelakang
rumah. Pasien malas makan karena merasa akan diracuni, kecuali indomie
pasien sendiri yang masak. Pasien malas mandi.
Awal perubahan perilaku dialami sejak 1 tahun yang lalu. Pasien
ditinggalkan cerai oleh istrinya. Istrinya kawin lari dengan laki-laki lain. Sejak
saat itu pasien mulai pendiam, menarik diri dari keluarga, malas ketemu orang
banyak, pasien merasa dirinya tidak berguna, tidak punya semangat hidup.
Pasien sering lari ke hutan dan tidak pulang berminggu-minggu dan tiba-tiba
muncul lagi di rumah. Pasien sudah 3 kali mencoba bunuh dirinya. Pertama
pasien membuang dirinya kejurang, kedua pasien mencoba memotong penis dan
lehernya. Menurut keterangan dari keluarga istri pasien, mengatakan bahwa
pasien sudah pernah mempersiapkan racun untuk anak dan istrinya sehingga
mati bersama-sama.

Berdasarkan pemeriksaan status mental diperoleh pasien posiitf ada

hendaya social, hendaya pekerjaan, hendaya waktu senggang, kesadaran berubah
perilaku dan psikomotor hipoaktif dan tenang, mood hipotimia, afek datar,
keserasian afek tidak serasi, empati tidak dapat dirabarasakan, verbalism lambat
menjawab, fungsi intelektual sulit dinilai, kemmapuan menolong diri sendiri
kurang, gangguan halusinasi auditorik, arus pikir koheren dan relevan, isi pikir
berupa waham curiga. Tilikan 1, taraf dapat dipercaya.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I :
 Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku
yaitu pasien menjadi pendiam, menarik diri dari keluarga, malas
ketemu orang banyak, pasien merasa dirinya tidak berguna, tidak
punya semangat hidup. pasien juga sulit tidur dan malas makan
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan
Jiwa.

8
  Dari alloanamnesis dan autoanamnesis pasien sering mengurung diri
dikamar, merasa tidak berguna, dan merasa bersalah atas apa yang
terjadi, terkadang terlihat murung, dan sudah berencana untuk
mengakhiri hidupnya. Dari gejala-gejala tersebut pasien dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa non
Psikotik, meskipun pada pasien terdapat Perubahan perilaku (ingin
mengakhiri hidupnya) yang menunjukkan gejala psikotik.
 Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
diperoleh pasien posiitf ada hendaya social, hendaya pekerjaan,
hendaya waktu senggang, kesadaran berubah perilaku dan
psikomotor hipoaktif dan tenang, mood hipotimia, afek datar,
keserasian afek tidak serasi, empati tidak dapat dirabarasakan,
verbalism lambat menjawab, fungsi intelektual sulit dinilai,
kemmapuan menolong diri sendiri kurang, gangguan halusinasi
auditorik, arus pikir koheren dan relevan, isi pikir berupa waham
curiga. Tilikan 1, taraf dapat dipercaya. Didapatkan juga adanya
gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku
yaitu pasien menjadi pendiam, menarik diri dari keluarga, malas
ketemu orang banyak, pasien merasa dirinya tidak berguna, tidak
punya semangat hidup. Pasien juga sulit tidur dan malas makan.
Sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Episode Depresi
Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
AKSIS II : Ciri kepribadian skizoid
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Stressor psikososial yaitu pasien ditinggal cerai oleh istrinya
dan istrinya kawin lari dengan laki-laki lain
AKSIS V : GAF Scale 50-41 (serious), disabilitas berat
VI. PROGNOSIS
Gangguan depresi berat bukan merupakan gangguan yang ringan,
biasanya cenderung untuk menjadi kronik dan kambuh. Episode pertama
gangguan depresi berat yang dirawat dirumah sakit sekitar 50% angka

9
 kesembuhannya pada tahun pertama. Persentasi pasien untuk sembuh setelah
perawatan berulang berkurng seiring berjalannya waktu. Banyak pasien yang
tidak pulih akan menderita gangguan distimik.kekambuhan depresi berat juga
sering terjadi, sekitar 25% pada 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit, sekitar
30-50% dalaam dua tahun pertama, dan sekitar 50-75% dalam periode 5 tahun.
Insiden relaps berkurang pad pasien yang melanjutkan terapi psikofarma
profilaksis dan pasien yang hanya mempunyai satu atau dua episode depresi.
Secara umum, semakin sering pasien mengalami episode depresi, semakin
memperburuk keadaannya.
Kemungkinan prognosis baik episode ringan, tidak ada gejala psikotik,
waktu rawat inap singkat, indicator psikososial meliputi mempunyai teman
akrab selama masa remaja, fungsi keluarga stabil, lima tahun sbelum sakit secar
umum fungsi social baik. Sebagai tambahan, tidak ada komorbiditas dengan
gangguan psikiatri lain, tidak lebih dari sekali rawat inap dengan depresi berat,
onset awal pada usia lanjut.
Kemungkinan prognosis buruk : deperesi berat bersamaan dengan
distimik, penyalahgunaan alcohol, dan zat lain, ditemukan gejala cemas, ada
riwayat lebih dari sekali episode sepresi sebelumnya.
VII. RENCANA TERAPI
1) Psikofarmaka
R/ Fluoxetine 20 mg (1-0-0)
R/ Risperidone 2 mg (1 x ½)
R/ Trihexyphenidyl 2 mg (1 x 1)
R/ Clozapine 25 mg (0-0-1)
2) Psikoterapi
 Terapi interpersonal
Berfokus pada konteks sosial depresi dan hubungan pasien dengan orang
lain. Memberikan ventilasi yakni memberikan kesempatan kepada pasien
untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya supaya pasien merasa lega.

10
  Terapi kognitif-behavioral
Berfokus pada mengoreksi pikiran-pikiran negatif, perasaaan bersalah yang
tidak rasional dan rasa pesimis pasien. Dapat juga dengan memberikan
nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai penyakitnya dan cara
menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi dirinya.
 Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang sekitar agar
memberi dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan suasana kondusif
sehingga membantu proses penyembuhan.

VIII. DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ–III dan DSM-5, Pasien dapat di diagnosis dengan Episode

Depresi :

 Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :

- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
 Gejala Lainnya :
(a) Konsentrasi dan perhatian berkurang;
(b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
(c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;
(d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;
(f) Tidur terganggu;
(g) Nafsu makan berkurang.
 Untuk episode depresi dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan
masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan

11
 tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya
dan berlangsung cepat.
 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan
berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang
pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan dibwah salah
satu diagnosis gangguan depresif berulang (F32.-)

F32.0 Episode Depresi Ringan

Pedoman Diagnostik
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti
tersebut diataas;
- Ditambah sekurnag-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) sampai dengan
(g).
- Tidak boeh ada gejala yang berat diantaranya.
- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2
minggu.
- Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan social yang biasa
dilakukannya.

F32.1 Episode Depresi Sedang

Pedoman Diagnostik
- Sekurnag-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti
pada episode depresi ringan (F32.0)
- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;
- Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social,
pekerjaan dan urusan rumah tangga.

12
F32.2 Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik
- Semua 3 gejala utama depresi harus ada.
- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa
diantaranya harus berintensitas berat.
- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor)
yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mampu untuk melaporkan
banyak gejalanya secara rinci.
Daalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode
depresif berat masih dapat dibenarkan.
- Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurnag-kurangnya 2
minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat,
maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun
waktu kurnag dari 2 minggu.
- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan social,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat
terbatas.

F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

Pedoman Diagnostik
- Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut
diatas;
- Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya
melibatkan tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang
mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.
Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang
menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor
Jika diperlukan, waham atau halusiansi apat ditentukan sebagai serasi
atau tidka serasi dengan afek (mood-congruent)

13
 F32.8 Episode Depresi Lainnya
F32.9 Episode Depresi YTT

Farmakoterapi :

Pada kasus ini dapat diberikan obat anti depresi dengan indikasi adanya
sering mengurung diri dikamar, merasa malu, tidak berguna, dan meras bersalah
atas apa yang terjadi, terkadang terlihat sedih sampai menangis, dan sudah
berencana untuk mengakhiri hidupnya. Obat yang diberikan yaitu Fluoxetin.
Anti depressan ini merupakan anti depressan golongan Selective Serotonin Re-
upatake Inhibitor (SSRI) obat ini adalah agen pilihan karena efektif, mudah
digunakan, efek sampingnya relative lebih sedikit, bahkanpada dosis tinggi.
Obat ini bekerja dengan menghambat Re-uptake serotonin pada membrane
presinapstik, dengan demikian dapat meningkatkan neurotransmisi serotonin
dalam otak. Obat yang termasuk golongan SSRI yaitu : Sertraline, Paroxetine,
Fluvoxamine, Fluoxetine, dan citalopram

Pemberian obat Risperidon dan Clozapine untuk mangatasi gejala

psikotik. Obat tersebut merupakan jenis antipsikotik atipikal. Mekanisme kerja
obat ini yaitu dengan memblok dopamine pad resptornya di pasca sinaptik pada
otak khususnya system limbik dan system ekstrapiramidal, obat ini selain
berafinitas dengan Dopamin D2 receptors juga terhadap serotonin 5HT2
receptors sehingga efektif untuk gejala positif dan negative.

14