SOAL => Ny. S usia 41thn di rawat di ruang Garuda RSU Dr.

Aminarti dengan diagnosa medis CKD

(Chronic Kidney Disease). Tn.S mengeluh pusing, lemas, mual, tidak nafsu makan, hasil pemeriksaan
ekstremitas inferior dextra mengalami pitting edema +2, mukosa bibir kering.

TYPE I

PENGKAJIAN

( GORDON )

Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 jam 13.00 WIB bangsal Garuda

BIODATA

Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 41 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : Ngawi, 03 Mei 1973

Status : Menikah

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Indonesia

Alamat : Ngawi

Alasan Pasien Masuk RS : Pasien merasakan pusing, lemas, mual dan anoreksia

Tanggal Masuk : 20 Mei 2014

Ruang : Garuda

Nomor Register :-

Diagnosa Medis : CKD (Cronik Kidney Disease)

Penaggung jawab

Nama : Tn. F

Umur : 42 Th

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Hubungan dengan pasien : Suami

Alamat : Ngawi

RIWAYAT KESEHATAN :

1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan pusing dan mual

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien diantar ke Rumah Sakit karena pucat, mual, muntah dan lemas yang sudah dialami

klien 1 minggu sebelum masuk rumah sakit tetapi belum dibawah ke Rumah Sakit dan hanya di beri
dengan obat warung.

Pada tanggal 20 Mei 2014 klien dibawah ke Rumah Sakit karena klien mengeluh kaki
kanannya bengkak dan sulit di gerakkan, Setelah diperiksa oleh Dokter klien dianjurkan untuk
mendapat perawatan lebih lanjut.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama. Namun, Klien Sudah 4 tahun
menderita penyakit Diabetes Miletus, klien sudah 1X masuk Rumah Sakit Karena DM.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien. Keluarga pasien
tidak ada yang pernah masuk rumah sakit sebelumnya. Dari keluarga pasien juga tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan baik diabetes, hipertensi maupun gagal ginjal (CKD).
POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi tentang kesehatan dan managemen kesehatan

a. Preventif kesehatan lingkungan (aman, mekanik, elektrik, dll)

Pasien mengatakan hidup sederhana di pedesaan sebagai Ibu rumah tangga. Apabila pasien
sakit, pasien mengatakan hanya beli obat di warung atau periksa ke puskesmas bila tidak segera
sembuh.

b. Preventif kesehatan – gaya hidup :

- Kebiasaan : merokok, alkohol

Pasien mengatakan tidak pernah merokok atau mengkonsumsi alcohol.

2. Nutrisi dan metabolisme

a. Nutrisi

Saat sakit pasien Mengatakan nafsu makannya berkurang karena terkadang mual jika
makan. Pasien juga kadang-kadang muntah setelah maupun sebelum diberi makan, sehingga pasien
hanya makan setengah porsi dengan bubur nasi atau bubur sum-sum.

Pasien mengatakan minum berkurang sekitar 2-4 gelas air putih. Selama sakitpasien
dianjurkan diet rendah protein dan rendah garam.

b. Cairan

Saat Sakit

- Pemasukan : Berkurang

- Minuman : Air Putih dengan Frekuensi 2-4 Gelas / hari atau ± 250 cc dan

terpasang terapi cairan NaCl 0,9 % 500 ml/12 jam.

3. Eliminasi

Saat Sakit
 BAB

Frekuensi : 1X/hari

Konsistensi : Lembek, warna kuning dan bau khas fases, tidak terdapat darah dan lendir

dalam fases.

BAK

Frekuensi : Terpasang kateter dengan volume ± 600 cc

Warna : kuning keruh.

4. Aktifitas dan latihan

a. Mobilisasi

Saat Sakit klien Bedrest, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

b. Posisi tubuh

Selama sakit pasien hanya duduk dan berbaring di tempat tidur.

c. Ambulasi

Pasien tidak bisa berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi kecuali di bantu keluarga atau
perawat.

d. Kebersihan diri

Saat dikaji

Klien mandi lap di tempat tidur dilakukan oleh keluarga dan perawat

5. Istirahat dan tidur

Saat Sakit klien tidur Malam 2-3 jam, tidur siang 1 Jam

6. Persepsi diri dan konsep diri

1). Gambaran Diri/Body Image : pasien mengatakan bahwa ia hanya hanya bisa berdo’a dan
 sabar berusaha dalam menjalani sakit yang di deritanya.
2). Identitas Diri : pasien mengetahui segala hal tentang dirinya dan tidak mengalami ganguan

dalam hal identitas diri

3). Harga Diri : pasien tidak merasa rendah diri terhadap penyakit yang dideritanya, karena

memang sudah ujian dari Tuhan.

4). Peran Diri :Pasien mengatakan dirinya adalah seorang ibu rumah tangga dengan dua

anak. selama sakit, pasien tidak dapat melakukan perannya sebagai Ibu rumah

Tangga, merawat rumah dan anak-anaknya dan dengan baik

5). Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan beraktivitas seperti biasanya.

7. Pola hubungan dan peran

Saat Sakit

Pasien mengatakan berkomunikasi dengan keluarga, pasien dan petugas medis dengan baik tanpa
mengalami gangguan. Namun tidak bisa seperti biasa yang membantu suami dan merawat anak.

8. Pola seksual dan reproduksi

Selama sakit pasien mengalami gangguan dalam pola seksual atau reproduksinya. Pasien

Tidak pernah melakukan hubungan suami-istri selama sakit.

9. Pola koping dan toleransi stres

Pasien sangat optimis terhadap masa depannya dan yakin akan segera sembuh.

10. Pola nilai dan kepercayaan

Saat sakit pasien mengatakan tetap melakukan sholat 5 waktu walaupun sedang di rawat di rumah
sakit dengan cara duduk atau berbaring.

EMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Pasien tampak pucat, lemah, mual, muntah dan anoreksia. Kesadaran compos mentis dengan
GCS 15.

b. Kepala : Muka simetris, Warna Rambut hitam, Kulit kepala bersih

tidak ada lesi, tidak ada deformasi.

c. Mata : Bentuk bola mata bulat (sferik), kelopak mata dapat membuka dan menutup dengan

sempurna, konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor, gerakan mata tidak kaku dan dapat

bergerak bebas, lapang pandang luas, tekanan bola mata tidak ada nyeri tekan.

d. Telinga : daun telinga bersih dan simetris, liang telinga ada serumen bewarna coklat dan

kotor, tragus tidak ada nyeri tekan dan dapat mendengar dengan

jelas.

e. Hidung : bagian luar terlihat simetris, tidak ada ingus, tidak ada pendarahan,

tidak ada penyumbatan, tidak ada nyeri tekan pada sinus.

f. Mulut : bibir tidak ada sianosis dan mukosa bibir kering, gigi dan gusi baik tidak

ada pembengkakan, faring tidak ada pembengkakan, ovula tidak ada pembengkakan, tonsil

tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada lidah dan pipi dan terdapat bau mulut.

g. Leher : bentuknya simetris, warna kulit normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada tumor,

dan dapat bergerak bebas serta tidak kaku, kelenjar limfe tidak ada pembengkakan , kelenjar

tiroid tidak ada pembengkakan.

h. Dada

Paru-Paru : Inspeksi Bentuk : bentuk normal, bentuk simetris antara kanan dan kiri

Kulit : normal, tidak ada lesi

Palpasi : Pengembangan : dapat mengembang maksimal

Taktil/Vokal Fremilus : antara kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor

Auskultasi : Frekuensi dan Irama : 24x/menit dan reguller

Lainnya : suara vesikuler

 Jantung : Inspeksi : bentuk dada simetris

Palpasi : Iktus kordis teraba di interkostal ke 5

Perkusi : Pekak / Datar / Redup

Auskultasi : Bunyi jantung normal

-BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB

-BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB

i. Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen pasien datar dan simetris

Auskultrasi : Peristaltik usus 20x/menit

Palpasi : Pasien merasakan nyeri tekan

Perkusi : Tympani
j. Anus dan Rectum : Tidak ada hemoroid
k. Alat Kelamin : Tidak ada masalah pada alat kelamin pasien

DATA PENUNJANG

a. Therapi Obat Dan Infus

JENIS
OBAT &
JENIS CARA
TANGGAL
INFUS PEMBER
YANG
DIBERIKAN
 20/05/2014 -Inj -Injeksi
Rantidin intraven
3x1 Amp
O2
4L/menit

20/05/2014
-Injeksi
- intraven
TerapiNaCl
0,9 % 500
ml/12
jam.

21/05/2014

PerOral

- Asam
folat 2
tablet

b. Diit : - Makanan lunak

- diet rendah protein dan rendah garam

c. Laboratorium :

- Hasil laboratorium :

- Pemeriksaan Darah - Nilai Normal

GD : 515 mg/dl 110-140 mg/dl

Natrium : 189 meq/L 135-148 meq/L

Kalium : 7,05 meq/L 3,6-5,2 meq/L

 Klorida : 93,4 meq/L 94-111 meq/L

Hb : 8,3 % 13-16 %

HT : 2% 124.000

Leukosit : 8300 5000-10.000 mm3

d. Foto Thorax : Hasil normal

e. Test Fungsi Ginjal

Urea UV : 287,6 mg/dl 10-50 mg/dl

Kreatinin : 6,26 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl

Uric Acid : 9,03 mg/dl 3,5-7 mg/dl

Total Protein : 5,5 mg/dl 6,7-8,7 mg/dl

Albumin : 3,2 mg/dl 3,8-4,4 mg/dl

Globulin : 2,4 mg/dl 2-3,9 mg/dl

GD : 339 mg/dl 110-140 mg/dl Kolestrol : 155

DATA FOKUS

Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2014

Jam : 13.00 WIB

Nama Pasien : Ny.S

Diagnosa Medis : CKD (Cronik Kidney Disease) / GGK(Gagal Ginjal Kronik)

1. Data Subjektif :

- Keluarga klien mengatakan klien mengalami bengkak di kaki kanan sejak 1 hari sebelum

klien masuk Rumah Sakit

- Klien mengatakan badan terasa lemas

- Klien mengeluh mual dan muntah

- Klien mengeluh nafsu makan berkurang

- Klien mengatakan sudah mengalami penyakit Diabetes Melitus sejak 4 tahun yang lalu

- Klien mengatakan sudah 1 x masuk rumah sakit dengan penyakit yang sama

- Keluarga klien mengatakan tidak tahu mengenai penyakit yang dialami klien

2. Data Objektif :

- Kadaan Umum Klien tampak sakit sedang

- Tanda-Tanda Vital

- Nadi : 74x/m

- Respirasi : 24x/m

- Jumlah urine yang keluar perharinya 600cc, warna kuning keruh

- Edema pada ekstrimitas bawah kanan (Dari paha sampai telapak kaki)

- Pitting edema pada ekstrimitas bawah

- Porsi makan tidak dihabiskan, yang dimakan Cuma 3 sendok makan

- Konjungtiva anemis

- ROM Menurun bagian lutut dan pergelangan kaki

- Pergerakan Ekstrimitas bawah terbatas

- Kekuatan otot ekstrimitas bawah

ANALISA DATA

NAMA : Ny. S No. Reg. :

UMUR : 41 th Jenis Kelamin : L / P Ruang : Garuda

DATA PENDUKUNG MASALAH

TGL/ HARI ETIOLOGI
(Data Subyektif & Obyektif) (PROBLEM)
Selasa DS : Edema Kelebihan Volume
cairan
20/05/2014 - Keluarga klien mengatakan klien
mengalami bengkak di
kaki kanansejak 1
hari sebelum masuk Rumah Sakit

DO :

- Jumlah urine yang keluar

perharinya 600cc, warna kuning
keruh

- Edema pada kedua

Ekstrimitasinferior dextra

- Total protein : 5,5 mg/dl

- Albumin : 3,2 mg/dl

selasa DS :

20/05/2014 - Klien mengatakan badan terasa

lemah

DO:
Intoleransi Aktivitas
- Klien tampak hanya berbaring di
tempat tidur Kelemahan Fisik
- Semua aktivitas klien tampak
dibantu oleh perawat dan keluarga

-klien tampak lemah

selasa DS :

20/05/2014 - Klien mengeluh mual dan muntah

- pasien mengatakan tidak nafsu Nutrisi Kurang dari

Mual,muntah
makan kebutuhan tubuh
 - Klien mengeluh badan terasa lemah

DO :

- Porsi makan tidak dihabiskan, porsi

makan yan dihabiskan hanya 2
sendok makan

- 1x muntah

- Hb 8,3 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : Ny.S No. Reg. :

UMUR : 41 th Jenis Kelamin : L / P Ruang : Garuda

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN

DITEMUKAN TERATASI NAMA
DX Data Pendukung ( Do / DS )

1 Kelebihan volume cairan b/d 20/05/2014

edema
 2 Intoleransi aktivitas b/d 20/05/2014
kelemahan fisik

3 Perubahan nutrisi kurang dari 20/05/2014

kebutuhan tubuh b/d Mual,
muntah dan anoreksia

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny.S

No. Reg. :

UMUR : 41 th Jenis Kelamin : L / P Ruang : Garuda

NO PERENCANAAN
NO TGL/ JAM
DX TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONALISASI
1 20/05/2014 1 Setelah di lakukan tindakan asuhan - pantau KU pasien secara -untuk mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 jam di berkala keadaan umum
13.05 harapkan volume cairan klien tidak pasien
berlebihan dengan criteria hasil : -kaji TTV
-Untuk mengetahui
- pasien tidak mengalami edema -Batasi intake cairan TTV pasien
pasien
- Kadar protein dan albumin dalam -untuk mengetahui
batas normal jumlah cairan yang
-monitor output cairan keluar dari pasien
pasien -untuk
meningkatkan
kadar albumin
pasien menjadi
normal
-kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian transfusi
albumin

-Untuk mengetahui
keadaan umum
pasien

-untuk melatih
Setelah di lakukan tindakan asuhan pergerakan sendi-
keperawatan 3 x 24 jam di harapkan -Pantau KU klien sendi yang kaku
pasien toleran terhadap aktivitasnya
-Ajarkan ROM aktif -agar pasien dapat
dengan criteria hasil :
memenuhi ADL
2 20/05/2014 2 -Kolaborasi dengan
- Pasien dapat melakukan ADL
(Aktivity Daily) secara mandiri keluarga dalam memenuhi
13.20
ADL pasien

untuk mengetahui
 keadaan umum
pasien dan ttv
pasien

Setelah dilakukan -Untuk mengatasi

tindakankeperawatan selama 3x24 mual muntah
jam diharapan tidak mengalami Observasi keadaan umum
pasien pasien
kekurangan nutrisi dengan kriteria
hasil : -Kolaborasi pemberian
obat anti emetic
-Mual berkurang -Untuk memenuhi
3 20/05/2015 3 kebutuhan nutrisi
-Nafsu makan meningkat -Kolaborasi dengan ahli pasien
13.25 gizi dalam pemberian diet
-Pasien tidak mengalami muntah bubur rendah protein -untuk mengetahui
-Hb pasien dalam batas normal rendah garam banyaknya volume
cairan yang di
keluarkan pasien
-Monitor jumlah output
melalui muntah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny.S No. Reg. :

UMUR : 41 th Jenis Kelamin : L / P Ruang : Garuda

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny.S No. Reg. :

UMUR : 41th Jenis Kelamin : L / P Ruang : Garuda