Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
PERIODE 29 MEI – 01 JULI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG, JAKARTA BARAT

Nama : Garba Prihatining Puri


NIM : 112016241
Tanda Tangan
Dr. Pembimbing :
dr.Diana,SpS .…………………..

I.IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : (tidak ditanyakan)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Melati indah rt 002 rw 014 Kapuk Cengkareng Jakarta Barat
Masuk RS : 13 Juli 2017

II. SUBJEKTIF

Anamnesis :
Diambil dari autoanamnesis tanggal 16 Juli 2017, jam 09.30 WIB di Ruang Perawatan Mangga

1. Keluhan Utama :
Pasien datang ke IGD setelah kecelakaan lalu lintas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

1
Pasien datang ke IGD setelah kecelakaan lalu lintas. Sesaat setelah pasien masih dalam
keadaan sadarkan diri. Terdapat perdarahan dan nyeri indi daerah kepala, lengan atas kanan dan
di daerah kaki. Pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah juga disangkal oleh pasien.
Sehari setelah kecelakaan pasien dalam keadaan sadarkan diri. Pasien dapat menceritakan
dengan jelas kejadaiannya. Orientasi pasien masih baik. Pasien mengeluhkan adanya sakit
kepala seperti berputar. Sebelum kecelakaan pasien tidak pernah mengeluhkan adanya sakit
kepala berputar. Sakit kepala berputar ini dirasakan oleh pasien setelah pasien mengalami
kecelakaan. Pasien merasa lebih baik saat menutup mata dan saat berubah posisi dirasakan
semakin pusing. Pasien tidak merasakan adanya mual, muntah atau pun demam. Buang air
kecilnya masih normal dan pasien belum BAB. Dua hari setelah masuk rumah sakit pasien
masih mengeluhkan hal yang sama dan belum ada perbaikan.

3. Riwayat Penyakit Keluarga :


Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-) Alergi (-) Kejang (-) Stroke (-) Parkinson (-)

4. Riwayat Penyakit Dahulu :


Hipertensi (+) Diabetes Melitus (-) Alergi (-) Kejang (-) Stroke (-), Jantung (-) Vertigo (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pribadi:


Keadaan ekonomi dan social pasien adalah menengah ke bawah. Pasien tinggal di lingkungan
yang padat dan ramai.

III. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Tanda Vital dan Fisik
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. GCS : E4M6V5= 15
d. Tekanan darah : 150/90 mmHg
e. Nadi : 82x/menit, regular
f. Suhu : 36,8°c
g. Pernapasan : 20x/menit
h. Kepala : Normocephali, simetris
i. Leher : Simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
j. Dada : Simetris saat statis dan dinamis, deformitas (-)
k. Jantung : BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
l. Paru : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
m. Perut : Cembung, supel, bising usus (-) normoperistaltik, tidak teraba
pembesaran hepar dan lien
n. Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik

2. Status Mental

2
a. Cara berpikir : baik
b. Perasaan hati : eutim
c. Tingkah laku : wajar
d. Ingatan : baik
e. Kemampuan bicara : cukup

3. Status Neurologis
a. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5=15
b. Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
c. Tonus : Baik
d. Refleks khusus : (-)
e. Wajah : (-)
f. Kepala
1. Bentuk : Normocephali
2. Nyeri tekan : Tidak dilakukan
3. Simetris :Simetris

g. Leher
1. Sikap : Simetris
2. Pergerakan : baik

h) Saraf Kranial
N I. (Olfaktorius) Kanan Kiri
Subjektif normosmia normosmia
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N II. (Optikus)
Tajam penglihatan normal normal
Lapangan penglihatan normal normal
Melihat warna Normal normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius)
Sela mata Baik Baik
Pergerakan bola mata Baik Baik
Strabismus (-) (-)
Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Eksoftalmus (-) (-)
Pupil, Bentuk pupil Bulat Bulat
Reflex terhadap sinar Langsung : (+) Langsung : (+)
Tidak langsung: (+) Tidak langsung: (+)
Diplopia Tidak ada Tidak ada

3
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata Baik Baik
( kebawah-dalam )
Strabismus (-) (-)
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut normal normal
Mengunyah normal normal
Menggigit normal normal
Reflex kornea normal normal
Sensibilitas normal normal
N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral Baik baik
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N VII. (Fascialis)
Mengerutkan dahi normal normal
Menutup mata normal normal
Memperlihatkan gigi normal normal
Menggembungkan pipi normal normal
Perasaan lidah 2/3 depan normal normal
NVIII. (Vestibulokoklear)
Suara berisik normal normal
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX. (Glossofaringeus), N X. (Vagus)
Perasaan bagian lidah belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas baik baik
Arcus pharynx Normal, uvula ditengah Normal, uvula ditengah

Bicara baik Baik

Menelan normal normal


N XI. (Asesorius)
Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal

4
N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi

Tremor lidah Tidak ada Tidak ada

Artikulasi jelas Jelas

4. Badan dan Anggota Gerak


1. Badan
a. Motorik
 Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dinamis
 Duduk : Pasien tidak dapat duduk
 Bentuk Kolumna Vertebralis : Tidak dapat dinilai
 Pergerakan Kolumna Vertebralis : Tidak dapat dinilai

2. Anggota gerak atas


(a) Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Tidak dinilai +
Kekuatan Tidak dinilai 5 (dapat bergerak dengan normal)
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

(b) Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Baik baik
Nyeri Baik Baik
Termi Baik Baik
Diskriminasi Baik Baik
Lokalisasi Baik Baik
© Refleks
Kanan Kiri
Biceps Tidak dilakukan ++
Triceps Tidak dilakukan ++
Brachoradialis Tidak dilakukan ++
Hoffman-Trommer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah


(a) Motorik

5
Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5 (dapat bergerak dengan normal) 5 (dapat bergerak dengan normal)
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

(b) Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil baik baik

Nyeri baik Baik

Termi Baik Baik

Diskriminasi Baik Baik

Lokalisasi Baik Baik

(c) Refleks
Kanan Kiri
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinski - -

4. Koordinasi, gait dan keseimbangan


Cara berjalan Tidak dilakukan

Tandem Gait Tidak dilakukan

Tes Romberg Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia normal

Intentional Tremor Tidak ada

Finger-Nose-Finger Test norml

Dismetria Tidak ada

5. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor Negatif

6
Miokloni Negatif

Khorea Negatif

6. Rangsang Meningeal

a. Kaku Kuduk : tidak ada

b. Brudzinski I : tidak ada

c. Brudzinski II : tidak ada

d. Laseque Sign : tidak ada

e. Kernig Sign : tidak ada

7. Alat Vegetatif

a. Miksi : Dalam batas normal

b. Defekasi : belum

8. Pemeriksaan lainnya
a. Dix halpike maneuver :tidak dilakukan
b. hiperventilasi :tidak dilakukan
c. Tes Kalori :tidak dilakukan
IV. PEMERIKSAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah
(14/07/2017) - IGD
Pemeriksaan Hasil
Na 147
K 3,2
Cl 109
Hb 11.5
Ht 36
Leukosit 10.600 (sedikit meningkat)
Trombosit 320
Glukosa puasa 109
Ureum 32
Kreatinin 0.9

b. Hemostasis (15/07/2017)

7
APTT :
Pasien : 29.5 detik
Kontrol : 34.5 detik
PT/INR
Pasien : 13.5 detik
Kontrol : 13.5 detik
INR : 1.00
Masa perdarahan : 01’30’’

e. Foto Panoramik
(14/07/2017)
Tampak Gambaran :
 Diskontinuitas/ ballooning tulang maxilla sisi dextra
 Beberapa sisa akar gigi
Tak terlihat garis diskontinuitas atau fraktur ramus mandibular dextra sinistra
(bilateral)
Kesan
Gambaran diskontinuitas / ballooning tulang maksila sisi dextra dan beberapa sisa akar
gigi

f. Foto Pelvis
(16/07/2017)
Tak tampak garis fraktur di os ilium, os ischium, dan os pubis kiri kanan
Tak tampak spure formation. Tak tampak isthesis symphisis pubis dan sacroiliaka kiri dan
kanan.
Kesan : tak tampak kelainan di tulang-tulang pelvis

g. CT-SCAN Kepala
(16/07/2017)
Dilakukan pemeriksaan CT SCAN kepala potongan axial tanpa kontras.Potongan sejajar
potongan orbitomeatal line sampai ke vertex.
Tak tampak lesi hipo/hiperdens di parenkim serebri .
Sulci dan gyri tidak melebar. Tak tampak deviasi midline.
Differensiasi substansia alba dan griseria : normal
Sistem ventrikel tak melebar
Brain stem dan serebellum tak tampak kelainan
Tak tampak defek ditulang –tulang kepala
Tampak hematom di frontoparietal kiri
Kesan : Tak tampak lesi intraserebri dan serebelum. Sefalhematom di frontoparietal kiri.
h. Foto Pedis Sinistra
8
Tak tampak garis fraktur di tulang-tulang phalanges, metatarsal dan tarsal
Sela sendi interphalangea proksima digiti 2 tampak melebar dan tarsal tak tampak
destruksi
Kesan : dislokasi artikulatio interphalangea proksimal digiti 2 sinistra
V. RESUME
Subjektif

Pasien datang ke IGD RSUD cengkareng setelah mengalami kecelakaan Lalu lintas.
Pasien masih dalam keadaan sadar. Pasien mengeluhkan adanya nyeri di daerah dahi, lengan
atas bagian kanan dan juga di jari-jari kakinya. Setelah mengalami kecelakaan pasien
mengeluhkan adanya pusing berputar yang dipengaruhi oleh perubahan posisi.Mual dan
muntah tidak ditemukan. BAk pasien masih batas normal.

Objektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadara kompos mentis
(GCS:15(E4M6V5), tekanan darah 150/90 mmHg, frekuensi nadi 82x/menit, regular, suhu
36,8°c, dan pernapasan 20x/menit. Pada pemeriksaan paru ditemukan rhonki -/- pada kedua
lapang paru. Pemeriksaan status mental baik
Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelemahan pada kedua ekstremitas
tetapi pada lengan kanannya tidak dapat dinilai, refleks babinski ditemukan negatif pada kaki
kanan.
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap tidak ditemukan adanya kelainan. Dan pada
pemeriksaan radiologi panorama terdapat Gambaran diskontinuitas / ballooning tulang
maksila sisi dextra dan beberapa sisa akar gigi. Pada foto polos pelvis tidak ditemukan
kelainan. Pada pemeriksaan CT SCAN kepala tak tampak lesi intraserebri dan serebelum.
sefalhematom di oksitoparietal kiri. Pada pemeriksaan foto pedis sinitra dislokasi artikulatio
interphalangea proksimal digiti 2 sinistra.

VI. DIAGNOSIS
a.) Diagnosis klinik : Cedera Kepala Ringan (CKR), Vertigo pasca trauma,
dislokasi artikulatio interphalangea 2 sinistra, fraktur fossa cubiti
b.) Diagnosis topic : organ vestibule dan organ non vestibuli.
c.) Diagnosis etiologic : trauma kepala
d.) Diagnosis Patologis :-
VII. PENATALAKSANAAN
 IVFD RL/12 jam
 Rawat inap
 Oral
 Amlodipin l 1x10mg
 Candesartan 1x16 mg

9
 Betahistin 3x1
 Flunarizin
 Injeksi
 Cefriaxone
 Ondansentron
 Ketorolac

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungtionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

10