Anda di halaman 1dari 2

LABORATORIUM FARMASI KLINIK

INFORMED CONSENT UNTUK ORANG COBA DALAM PRAKTIKUM


(PENGAMBILAN DARAH DAN SPESIMEN LAIN)
PRAKTIKUM KIMIA KLINIK
Judul Percobaan:
Penanggung Jawab:
RUANG LINGKUP PRAKTIKUM

Secara garis besar, praktikum ini bertujuan untuk mempelajari teknik pemeriksaan cairan tubuh atau
spesimen:

 Urin
 Darah
 Feses
sehingga dapat memberikan informasi mengenai keadaan fisiologi atau pun patologis dari orang coba.

Ada pun parameter yang diperiksa antara lain:

 Pemeriksaan makroskopis
 Pemeriksaan mikroskopis
 Deteksi/kadar glukosa dan turunannya
 Deteksi/kadar bilirubin
 Deteksi/kadar keton
 Deteksi/kadar lemak dan turunannya
 Deteksi/kadar protein dan turunannya
 Kadar enzim (SGOT, SGPT, Fosfatase alkali)
 Kadar Kreatinin
 Elektrolit
Partisipasi menjadi orang coba dalam sesi praktikum ini bersifat sukarela dan tidak ada unsur paksaan.
Menolak menjadi orang coba tidak akan diberi sangsi atau pun pengurangan nilai.

Consent Subtitle: ________________________


Page 1 of 2
Consent Version: ________________________
Pemeriksaan urin:
Jumlah urin yang diambil adalah sekitar ¾ tabung (30-50 ml) kemudian diperiksa melalui pemeriksaan
makroskopik, mikroskopik dan kimia. Prosedurselengkapnyatertera di Penuntun Praktikum Kimia
Klinik.
Pemeriksaan darah:
Sampel darah diambil dengan metode flebotomi menggunakan jarum suntik steril oleh asisten yang
telah mendapatkan latihan untuk mengeluarkan dan menampung specimen darah dari pembuluh
darah.Volume darah yang diambil berkisar 3-4 ml.
Ada kemungkinan kecil terjadi infeksi atau memar pada area suntikan. Asisten akan menggunakan
jarum steril dan mengusap alkohol pada kulit di area penyuntikan. Suntikan mungkin akan
menimbulkan rasa nyeri. Beberapa orang mungkin tidak tahan melihat darah atau merasa pusing,
sehingga sebaiknya tidak diikutkan menjadi orang coba.
Darah tersebut akan diberikan perlakuan tertentu untuk memeriksa kadar senyawa tertentu yang
terkandung dalam darah , yang bisa dijadikan parameter pemeriksaan kondisi fisiologis/patologis orang
coba. Prosedurselengkapnya tertera di PenuntunPraktikum Kimia Klinik.
Pemeriksaan feses:
Spesimen feses yang diambil diperiksa melalui pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan kimia.
Prosedur selengkapnya tertera di Penuntun Praktikum Kimia Klinik.
Menjadi orang coba dalam sesi praktikum dapat memberikan gambaran umum tentang kondisi tubuh
orang coba, dan partisipasi orang tersebut sangat berharga untuk tujuan edukasi mengenai teknik
pemeriksaan cairan/specimen tubuh.

IZIN MENGGUNAKAN SAMPEL/DATA LABORATORIUM UNTUK LAPORAN PRAKTIKUM


Dengan menandatangani surat informed consent ini, saya:
Nama :
NIM :
Setuju untuk menjadi orang coba sesuai dengan prosedur yang tertera diatas dan mengijinkan
penggunaan data pemeriksaan laboratorium untuk laporan praktikum.

 Tanda tangan:

 Tanggal :

Consent Subtitle: ________________________


Page 2 of 2
Consent Version: ________________________