Ruang :

No Register :

Tanggal Pengkajian :

Pukul / Jam :

A. Pengkajian
1. Identitias Klien
a. Nama : Tn. K
b. Usia : 89 Tahun
c. Status Perkawinan : Duda
d. Pekerjaaan : Tani
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Suku : Jawa
h. Bahasa yang diguna kan : Jawa
i. Alamat : Sari Rejo, Negeri Katon
j. Tanggal masuk rumah sakit : 23 Desember 2016
k. Diagnose medis saat pengkajian : Hepatitis

Sumber Informasi
a. Nama : Sumiati
b. Umur : 48 Tahun
c. Hubungan dengan klien : Anak Kandung
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : IRT
f. Alamat : Sari Rejo Negeri Katon
 2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk rumah sakit
Klien dating ke RSUD Pringsewu, pada tangal 24 Desember 2016
pukul 13.00 WIb dengan keluhan seluruh badankuning, sakit pada
abdomen bagian atas atau sebelah kanan, mual dan muntah. Setelah
dilakukan pemeriksaan didapatkan, TD : 130/80 mmHg, N : 80
x/menit, RR : 20 x/menit, S : 32oC.

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien mual, muntah, sakit pada
abdomen bagian atas, seperti tertusuk benda tumpul.
2) Keluhan Penyerta
Tidak ada

c. Riwayat Kesehatan lalu

Keluarga klien mengaakan klien tidak memiliki alergi dan klien tidak
pernah melakukan operasi karena adanya benjolan di bagian punggung

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan keluarga dari klien tidka memiliki penyakit
turunan

e. Riwayat Psikososial Spiritual

- Psikososial
Keluarga klien mengaakan klien inginc epat sembuh agar dapat
beraktivitas seperti biasanya
- Spiritual
Keluarga klien mengatakan klien shalat 5 waktu, dan saat klien
sakit klien tidak melaksanakan shalat 5 waktu, karena, klien lemas
dan tidak mampu untuk bergerak / berdiri.
 f. Pengetahuan Pasien dan Keluarga
- Pasien
Keluarga klien mengatakan klien kurang pengetahuan terhadap
penyakit yang dideritanya.
- Keluarga

Keluarga mengatakan keluarga kurang pengetahuan terhadap

penyakit yang diderita klien

g. Lingkungan
Keluarga klien mengatakan klien tinggal & tempat yang bersih, tidak
ada polusi karena rumah klien jauh dari jalanan besar.

h. Pola Kebiasaan Sehari - Hari Sebelum dan Saat Sakit

1) Pola Nutrisi
Asupan
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit makan dengan
biasa, dengan lauk pauk dan minum sebanyak 5-6 kali dalam sehari
saat sakit. Keluarga klien makan sehari 6 sndok dengan nasi dan
sayur.
2) Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 3 kali sehari dan BAK
6 – 7 x/hari
Saat sakit :
Klien mengatakan saat sakit klien baru BAB 2 kali dalam
seminggu ini, dank lien mengatakan sering BAK.
3) Pola personal hygiene
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit mandi 2 x sehari saat
pagi dan sore
 Membersihkan mulutnya / sikat gigi juga 2xsehari setiap pagi dan
sore dan mencuci rambutnya 3x dalam seminggu.
Saat sakit
Keluarga klien mengatakan saat klien sakit klien hanya mandi
dengan kain basah kemudian dilupakan pada tubuh klien
4) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit.
Klien tidur 4-5 jam keluarga klien juga mengatakan bahwa klien
memiliki kebiasaan begadang (tidur larut malam)
Saat sakit :
Keluarga klien mengatakan frekuensi tidur klien hanya 1 jam dan
klien sering terbangun
5) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan klien sudah tidak bekerja selama dan klien
hanya membersihkan kebun disekitar rumah
6) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah merokok, minum-
minuman keras, dan tidak ketergantungan obat.
Saat sakit :
Keluarga klien mengatakan saat sakit tidak pernah merokok,
minum-minuman keras dan tidak ketergantungan obat.

3. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)

1. Pemeriksaan umum
- Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 32oC
2. Pemeriksaan fisik
a. System penglihatan
- Posisi mata : Simetris
- Konjungtiva : anemis
- Sclera : Kuning
- Tanda – tanda radang : Tidak ada

b. Sistem Pendengaran
- Kesimetrisan : Simetris
- Karakteristik serumen : Normal
- Tanda Radang : tidak ada
- Cairan dari telinga : Tidak ada

c. Sistem Wicara
- Kesulitan / gangguan wicara : Terdapat gangguan wicara

d. Sistem pernafasan
- Jalan Nafas : Normal
- Keluhan : Tidak ada
- Irama : Tidak ada
- Kedalaman : Normal
- Suara Nafas : Tidak ada
- Palpasi Dinding :
- Perkusi Dada : Tidak ada
- Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada

e. System Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
- Nadi : Normal
- Irama : Normal
- Denyut : Normal
 - Temperatur Kulit : Kering
- Warna Kulit : Kuning
- Edema : Tidak ada

2. Sirkulasi Jantung
- Irama : Tidak ada
- Bunyi jantung : Tidak ada
- Nyeri dada : Tidak ada

f. Sistem Neurologis
- Glaslow coma scale (GCS)
- Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakarnial : tidak ada
- Gangguan neurologis : tidak ada

g. Sistem Pencernaan
- Keadaan mulut : Mukosa bibir kering
- Kesulitan menelan : terdapat kesulitan menelan
- Muntah : klien mengalami muntah
- Nyeri daerah perut : Nyeri perut bagiana tas sebelah kanan
- Lingkar perut : 85 cm
- Asites : tidak ada

h. Sistem Immunologi
- Pembesarean kelenjar getah bening, tidak ada

i. System endokrin
Nafas tidak berbau ketom dan tidak ada luka pada ekstremitas atas
dan ekstremitas bawah
 j. Sistem urogenital
- Distensi kandung kemih : Tidak ada
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Penggunaan kateter : Tidak
- Penggunaan irigasi : Tidak
k. System Integumen
1. Keadaan Rambut
- Kekuatan : Berkurang
- Warna : Putih / Beruban
- Kebersihan : Kurang Bersih
2. Keadaan Kuku
- Kekuatan : Kuat
- Warna : Kuning
- Kebersihan : Kurang Bersih
3. Keadan Kulit
- Kekuatan : Tidak Elastis
- Warna : Kuning
- Kebersihan : Kurang Bersih

l. System Muskuloskeletal
- Keterbatasan dalam gerakan : terdapat
- Sakit pada tulang dan sendi : tidak ada
- Tanda tanda fraktur : tidak
- Rentang gerak sendi : tidak aktiv
3. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Bilirubin Total 20,3 0,7 – 1,7 Mg/dl
Bilirubin Direk 8,21 0 – 0,35 Mg/dl
Bilirubin Indirek 12,09 0 – 1,35 Mg/dl
 b) Pemeirksaan Laboratorium
Klinik Hasil Normal Satuan
Glukosa sewaktu 133 70 - 155 Mg/dl

4. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan medis
a. Inj. Ceftriaxone
b. Inj. NaCl 10 TPM
c. Curcuma
d. Inj. Ranitidine
e. Mrl. Bilirubin

2) Penatalaksanaan keperawatan
a. Monitor TTV
b. Tirah Baring dan Aktivitas Pasien Dibatasi
c. Nutrisi yang adekuat

B. Analisa Data
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS : Ketidakseimbangan Anoreksia mual
- Klien mengatakan nutrisi kurang dari muntah
makan hanya 2 kebutuhan tubuh
sendok makan tiap
kali makan
- Klien mengatakan
mual dan muntah
- Klien mengatakan
susah untuk menelan
- Klien mengatakan
BABnya tidak lancer
 DO :
- Klien tidak
menghabiskan
makanya
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat
tersedak saat makan
- BAB 45
- Klien telihat lemah
2 DS : Nyeri akut Pembengkakan
- Klien mengatakan hepar
sakit pada bagian
atas sebelah kanan
- Klien mengatkan
sakitnya akan
bertambah bila
ditekan
- Klien mengatakan
sakitnya seperti
tertekan benda
tumpul
- Klien mengatakan
sakitnya sering
timbul 3 jam sekali
DO :
- Klien tampak
meringis
- Klien tampak
memegangi perut
- Skala nyeri S
(sedang)
C. Diagnosa Keperawatan Sesuai Dengan Prioritas
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia
mual muntah
2. Nyeri akut b.d. pembengkakan hepar

D. Rencana Keperawatan
No Dx Tujuan Intervensi
1 - Ketidakseimbangan - Setelah dilakukan - Berikan informasi tentang
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan kebutuhan nutrisi
kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam - Kaji kemampuan pasien
b.d. anoreksia dan nutrisi dapat terpenuhi untuk mendapatkan nutrisi
mual muntah dengan KH : yang dibutuhkan
DS : - Adanya peningkatan - Monitor adanya
- Klien mengatakan berat badan sesuai penurunan BB
makan hanya 2 dengan tujuan - Kolaborasi dengan ahli
sendok setiap kali - Berat badan ideal gizi untuk menentukan
makan sesuai badan jumlah kalori dan nutrisi
- Klien mengatakan - Tidak ada tanda-tanda yang dibutuhkan pasien
mual dan muntah - Menunjukan
- Klien mengatakan peningkatan fungsi
susah untuk pengeccapan dari
menelan menelan
- Klien mengatakan
BABnya tidak
lancar
DO :
- Klien tidak
menghabiskan
makanannya
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat
 tersedak saat
makan
- BAB : 45
- Klien terlihat
lemah
2 Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan asuhan - Lakukan pengkajian nyeri
pembengkakan hepar keperawatan 3 x 24 jam - Observasi reaksi
DS : nyeri dapat teratasi dengan nonverbal diri
- Klien mengatakan KH : ketidaknyamanan
sakit pada bagian - Mampu mengontrol - Control lingkungan yang
atas sebelah kanan nyeri dapat mempengarhi nyeri
- Klien mengatakan - Melaporkan nyeri - Kolaborasi dengan dokter
sakitnya akan berkurang dengan jika ada keluhan dan
bertambah bila menggunakan tindakannyeri yang tidak
ditekan menejemen nyeri berhasil.
- Klien mengatakan - Mampu mengatasi
sakitnya seperti nyeri
tertekan benda - Mengatakan rasa
tumpul nyaman setelah nyeri
- Klien mengatakan berkurang
sakitnya sering
timbul 3 jam
DO :
- Klien tampak
meringis
- Klien tampak
memegang perut
- Skala nyeri : 5
(sedang)