Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA CAPITIS

A. Defenisi

Trauma Capitis adalah cedera kepala yang menyebabkan kerusakan pada kulit
kepala, tulang tengkorak dan pada otak.

Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung
ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu
gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen

B. Etiologi

Cidera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain : Benda tajam, Trauma
benda tajam dapat menyebabkan cidera setempat ;Benda tumpul, dapat
menyebabkan cidera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/kekuatan diteruskan
kepada otak

Penyebab lain

1. kecelakaan lalulintas
2. Jatuh
3. Pukulan
4. Kejatuhan benda
5. Kecelakaan kerja / industry
6. Cidera lahir
7. luka tembak

Mekanisme cidera kepala :

1. Ekselerasi : Ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam.
Contoh : akibat pukulan lemparan.
2. Deselerasi : Akibat kepala membentur benda yang tidak bergerak. Contoh :
kepala membentur aspal.
3. Deforinitas : Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan integritas
bagian tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.

Berdasarkan berat ringannya :

1. Cidera kepala ringan → G C S : 13 – 15


2. Cidera kepala sedang → G C S : 9 – 12
3. Cidera kepala berat → GCS:3–8

Penyebab terbesar cedera kepala adalah kecelakaan kendaraan bermotor.jatuh


dan terpeleset.Biomekanika cedera kepala ringan yang utama adalah akibat efek
ekselarasi/deselerasi atau rotasi dan putaran. Efek ekselerasi/deselerasi akan
menyebabkan kontusi jaringan otak akibat benturan dengan tulang tengkorak,
terutama di bagian frontal dan frontal temperol. Gaya benturan yag menyebar dapat
menyebabkan cedera aksonal difus (diffuse axonal injury) atau cedera coup-
contra.coup.

C. KLASIFIKASI CIDERA KEPALA

Klasifikasi Patologi Cedera Kepala


a. Cedera kepala primer
Cedera kepal primer mencakup : fraktur tulang, cedera fokal, dan cedera
otak difusa, yang masing-masing mempunyai mekanisme etiologis dan
patofisiologi yang unik.

1) Fraktur tulang kepala dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak,
naumun biasanya jejas ini bukan merupakan penyebab utama
timbulnya kecacatan neurologis.
2) Cedera fokal merupakan akibat kerusakan setempat yang biasanya
dijumpai pada kira-kira separuh dari kasus cedera kepala berat.
Kelainan ini mencakup kontusi kortikal, hematom subdural, epidural,
dan intraserebral yang secara makroskopis tampak dengan mata
telanjang sebagai suatu kerusakan yang berbatas tegas.
3) Cedar otak difusa pada dasarnya berbeda dengan cedera fokal, di mana
keadaan ini berkaitan dengan disfungsi otak yang luas, serta biasanya
tidak tampak secara makroskopis. Mengingat bahwa kerusakan yang
terjadi kebanyakan melibatkan akson-akson, maka cedar ini juga
dikenal dengan cedera aksional difusa.
b. Kerusakan otak sekunder
Cedera kepala berat seringkali menampilkan abnormalitas/gangguan
sistemik akibat hipoksia dan hipotensi, di mana keadaan-keadaan ini
merupakan penyebab tersering dari kerusakan otak sekunder . hipoksia dan
hipotensi semata akan menyebabkan perubahan-perubahan minimal, yang
kemusian bersamaan dengan efek cedera mekanis memperberat gangguan-
gangguan metabolisme serebral.

Hipoksia dapat merupaka akibat dari kejadian aspirasi, obstyruksi


jalan nafas, atau cedera toraks yang terjadi bersamaan dengan trauma
kepala, namun sering juga terjadi hipoksia pascacedera kepala dengan
ventilasi normal dan tanpa adanya keadaan-keadaan tersebut di atas.

Hipotensi pada penderita cedera kepala biasanya hanya sementara


yaitu sesaat setelah konkusi atau merupaka tahap akhir dari kegagalan
meduler yang berkaitan dengan herniasi serebral.

c. Edema serebral
Tipe yang terpenting pada kejadian cedera kepal madalah edema
vasogenik dan edema iskemik. Edema vasogenik disebabkan oleh adanya
peningkatan oermeabilitas kapiler akibat sawar darah otak sehingga terjadi
penimbunan cairan plasma ekstraseluler terutama di massa putih serebral.
Edema iskemik merupakan penimbunan cairan intraseluler sehingga sel
tersebut tidak dapat mempertahankan keseimbangan cairannya.

Edema serebral yang mencapai maksimal pada hari ke tiga


pascacedera, dapat menimbulkan suatu efek massa yang bermakna. Di
samping itu edema ini sendiri dapat juga terjadi, tanpa adanya tampilan
suatu kontusi atau perdarahan intraserebral. Keadaan ini dapat terjadi akibat
gangguan sekunder dari hipotensi sistemik dan hipoksia, cedera arterial
atau hipertensi intracranial. Gangguan aliran darah serebral traumayika
yang mengakibatkan anoksia jaringan juga tampil sebagai daerah
“swelling” hipodens difus.

d. Pergeseran otak(Brain Shift)-herniasi batang otak


Adanya suatu massa yang berkembang membesar (hematom, abses
atau pembengkakan otak) di semua lokasi dalam kavitas intracranial
(epidural/subdural/intraserebral,supra-/infratentorial)biasanya akan
menyebabkan pergeseran dan distorsi otak, yang bersamaan dengan
peningkatan intracranial akan mengarah terjadi herniasi otak, keluar dari
kompartemen intracranial di mana massa tersebut berada.

C. Patofisiologi

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera
primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai
akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan oleh benturan langsung
kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi-deselerasi gerakan
kepala.

Pada trauma kapitis, dapat timbul suatu lesi yang bisa berupa perdarahan pada
permukaan otak yang berbentuk titik-titik besar dan kecil, tanpa kerusakan pada
duramater, dan dinamakan lesi kontusio. Lesi kontusio di bawah area benturan
disebut lesi kontusio “coup”, di seberang area benturan tidak terdapat gaya
kompresi, sehingga tidak terdapat lesi. Jika terdapat lesi, maka lesi tersebut
dinamakan lesi kontusio “countercoup”. Kepala tidak selalu mengalami akselerasi
linear, bahkan akselerasi yang sering dialami oleh kepala akibat trauma kapitis
adalah akselerasi rotatorik. Bagaimana caranya terjadi lesi pada akselerasi rotatorik
adalah sukar untuk dijelaskan secara terinci. Tetapi faktanya ialah, bahwa akibat
akselerasi linear dan rotatorik terdapat lesi kontusio coup, countercoup dan
intermediate. Yang disebut lesi kontusio intermediate adalah lesi yang berada di
antara lesi kontusio coup dan countercoup.
Akselerasi-deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara
mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak
(substansi solid) dan otak (substansi semi solid) menyebabkan tengkorak bergerak
lebih cepat dari muatan intra kranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa
otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari
benturan (countrecoup).

Kerusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan


iskemia otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusak
otak. Cedera sekunder terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam setelah
cedera awal. Setiap kali jaringan saraf mengalami cedera, jaringan ini berespon
dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan, menyebabkan berubahnya
kompartemen intrasel dan ekstrasel. Beberapa perubahan ini adalah dilepaskannya
glutamin secara berlebihan, kelainan aliran kalsium, produksi laktat, dan perubahan
pompa natrium pada dinding sel yang berperan dalam terjadinya kerusakan
tambahan dan pembengkakan jaringan otak.

Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak, bergantung dari menit ke menit pada
suplai nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat rentan
terhadap cedera metabolik bila suplai terhenti. Cedera mengakibatkan hilangnya
kemampuan sirkulasi otak untuk mengatur volume darah sirkulasi yang tersedia,
menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak.

D. Tanda dan Gejala

a. Commotio Cerebri
1. Tidak sadar selama kurang atau sama dengan 10 menit.
2. Mual dan muntah
3. Nyeri kepala (pusing)
4. Nadi, suhu, TD menurun atau normal
b. Contosio Cerebri
1. Tidak sadar lebih dari 10 menit
2. Amnesia anterograde
3. Mual dan muntah
4. Penurunan tingkat kesadaran
5. Gejala neurologi, seperti parese
6. LP berdarah
c. Laserasio Serebri
1. Jaringan robek akibat fragmen taham
2. Pingsan maupun tidak sadar selama berhari-hari/berbulan-bulan
3. Kelumpuhan anggota gerak
4. Kelumpuhan saraf otak

E. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik

a. X-ray Tengkorak
Peralatan diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi fraktur dari dasar
tengkorak atau rongga tengkorak. CT scan lebih dipilih bila dicurigai terjadi
fraktur karena CT scan bisa mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio atau
perdarahan. X-Ray tengkorak dapat digunakan bila CT scan tidak ada.
b. CT-Scan
Penemuan awal computed tomography scanner ( CT Scan ) penting dalam
memperkirakan prognosa cedera kepala berat. Suatu CT scan yang normal pada
waktu masuk dirawat pada penderita-penderita cedera kepala berat berhubungan
dengan mortalitas yang lebih rendah dan penyembuhan fungsional yang lebih
baik bila dibandingkan dengan penderita-penderita yang mempunyai CT scan
abnormal. Hal di atas tidaklah berarti bahwa semua penderita dengan CT scan
yang relatif normal akan menjadi lebih baik, selanjutnya mungkin terjadi
peningkata TIK dan dapat berkembang lesi baru pada 40% dari penderita. Di
samping itu pemeriksaan CT scan tidak sensitif untuk lesi di batang otak karena
kecilnya struktur area yang cedera dan dekatnya struktur tersebut dengan tulang
di sekitarnya. Lesi seperti ini sering berhubungan dengan outcome yang buruk.
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga sangat berguna di dalam menilai
prognosa. MRI mampu menunjukkan lesi di substantia alba dan batang otak
yang sering luput pada pemeriksaan CT Scan. Ditemukan bahwa penderita
dengan lesi yang luas pada hemisfer, atau terdapat lesi batang otak pada
pemeriksaan MRI, mempunyai prognosa yang buruk untuk pemulihan
kesadaran, walaupun hasil pemeriksaan CT Scan awal normal dan tekanan
intrakranial terkontrol baik. Pemeriksaan Proton Magnetic Resonance
Spectroscopy (MRS) menambah dimensi baru pada MRI dan telah terbukti
merupakan metode yang sensitif untuk mendeteksi Cedera Akson Difus (CAD).
Mayoritas penderita dengan cedera kepala ringan sebagaimana halnya dengan
penderita cedera kepala yang lebih berat, pada pemeriksaan MRS ditemukan
adanya CAD di korpus kalosum dan substantia alba. Kepentingan yang nyata
dari MRS di dalam menjajaki prognosa cedera kepala berat masih harus
ditentukan, tetapi hasilnya sampai saat ini dapat menolong menjelaskan
berlangsungnya defisit neurologik dan gangguan kognitif pada penderita cedera
kepala ringan.

F. Komplikasi

1. Jangka pendek
a. Hematoma epidural
Letak epidural yaitu antara tulang tengkorak dan duramater. Terjadi akibat
pecahnya arteri meningea media atau cabang-cabangnya. Gejalanya yaitu
setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri kepala
sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam
kemudian timbul gejala-gejala yang bersifat progresif seperti nyeri kepala,
pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah meninggi, pupil
pada sisi perdarahan mula-mula miosis, lalu menjadi lebar, dan akhirnya
tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini adalah tanda-tanda bahwa sudah
terjadi herniasi tentorial. Kejadiannya biasanya akut (minimal 24jam sampai
dengan 3x24 jam) dengan adanya lucid interval, peningkatan TIK dan gejala
lateralisasi berupa hemiparese Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah
satu sisi kepala didapati hematoma subkutan. Pemeriksaan neurologis
menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar. Pada sisi kontralateral dari
hematom, dapat dijumpai tanda-tanda kerusakan traktus piramidalis, misal:
hemiparesis, reflex tendon meninggi dan refleks patologik positif.
Pemeriksaan CT-Scan menunjukkan ada bagian hiperdens yang bikonveks
dan LCS biasanya jernih. Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah
(dekompresi) dan pengikatan pembuluh darah.
b. Hematom subdural
Letak subdural yaitu di bawah duramater. Terjadi akibat pecahnya bridging
vein, gabungan robekan bridging veins dan laserasi piamater serta arachnoid
dari kortex cerebri. Gejala subakut mirip epidural hematom, timbul dalam 3
hari pertama dan gejala kronis timbul 3 minggu atau berbulan-bulan setelah
trauma. Pada pemeriksaan CT-Scan setelah hari ke 3 yang kemudian diulang
2 minggu kemudian terdapat bagian hipodens yang berbentuk cresent di
antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur
otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak). Juga terlihat bagian
isodens dari midline yang bergeser. Operasi sebaiknya segera dilakukan
untuk mengurangi tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan
evakuasi hematom. Penanganan subdural hematom akut terdiri dari
trepanasidekompresi.
c. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak
pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang
berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja. Jika penderita
dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan
direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa
menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang
terkena.

d. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah
dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala : Nyeri kepala; Penurunan kesadaran ; Hemiparese;
Dilatasi pupil ipsilateral; Kaku kuduk
e. Oedema serebri
Pada keadaan ini otak membengkak. Penderita lebih lama pingsannya,
mungkin hingga berjam-jam. Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri,
hanya lebih berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat.
Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. Cairan otak pun
normal, hanya tek anannya dapat meninggi dan kesadaran menurun.
2. Jangka panjang
a. Kerusakan saraf cranial
a) Anosmia : Kerusakan nervus olfactorius menyebabkan gangguan
sensasi pembauan yang jika total disebut dengan anosmia dan bila
parsial disebut hiposmia. Tidak ada pengobatan khusus bagi
penderita anosmia.
b) Gangguan penglihatan : Gangguan pada nervus opticus timbul
segera setelah mengalami cedera (trauma). Biasanya disertai
hematoma di sekitar mata, proptosis akibat adanya perdarahan, dan
edema di dalam orbita. Gejala klinik berupa penurunan visus,
skotoma, dilatasi pupil dengan reaksi cahaya negative, atau
hemianopia bitemporal. Dalam waktu 3-6 minggu setelah cedera
yang mengakibatkan kebutaan, tarjadi atrofi papil yang difus,
menunjukkan bahwa kebutaan pada mata tersebut bersifat
irreversible.
c) Oftalmoplegi : Oftalmoplegi adalah kelumpuhan otot-otot penggerak
bola mata, umumnya disertai proptosis dan pupil yang midriatik.
Tidak ada pengobatan khusus untuk oftalmoplegi, tetapi bisa
diusahakan dengan latihan ortoptik dini.
d) Paresis fasialis : Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa
gangguan pengecapan pada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan
menutup mata, mulut moncong, semuanya pada sisi yang mengalami
kerusakan.
e) Gangguan pendengaran
Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya disertai
vertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang erat antara koklea,
vestibula dan saraf. Dengan demikian adanya cedera yang berat pada
salah satu organ tersebut umumnya juga menimbulkan kerusakan
pada organ lain.
b. Disfasia
Secara ringkas , disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan untuk
memahami atau memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit system
saraf pusat. Penderita disfasia membutuhkan perawatan yang lebih lama,
rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah komunikasi. Tidak ada
pengobatan yang spesifik untuk disfasia kecuali speech therapy.
c. Hemiparesis
Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan)
merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal di korteks,
subkorteks, atau di batang otak. Penyebabnya berkaitan dengan cedera
kepala adalah perdarahan otak, empiema subdural, dan herniasi
transtentorial.
d. Sindrom pasca cedera kepala
Sindrom pasca trauma kepala (postconcussional syndrome) merupakan
kumpulan gejala yang kompleks yang sering dijumpai pada penderita
cedera kepala. Gejala klinisnya meliputi nyeri kepala, vertigo gugup,
mudah tersinggung, gangguan konsentrasi, penurunan daya ingat, mudah
terasa lelah, sulit tidur, dan gangguan fungsi seksual.
e. Fistula karotiko-kavernosus
Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara arteri k
arotis interna dengan sinus k avernosus, umumnya disebabkan oleh
cedera pada dasar tengkorak. Gejala klinik berupa bising pembuluh darah
(bruit) yang dapat didengar penderita atau pemeriksa dengan
menggunakan stetoskop, proptosis disertai hyperemia dan
pembengkakan konjungtiva, diplopia dan penurunan visus, nyeri kepala
dan nyeri pada orbita, dan kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata.
f. Epilepsi
Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam minggu
pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan epilepsy yang
muncul lebih dari satu minggu pascatrauma (late posttraumatic epilepsy)
yang pada umumnya muncul dalam tahun pertama meskipun ada
beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun kemudian.
G. Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah


sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KAPITIS

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN


Data tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit
oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.

Gejala : Merasa lemah, lelah, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesadaran,letargi,hemiparese quadreplegia, ataksia, cara berjalan tak


tegap. Masalah dalam keseimbangan cedera (trauma) ortopedi, kehilangan tonus otot,
otot spastik.
Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi).
Tanda : Perubahan frekwensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia).
Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
Eliminasi
Gejala : Inkontinentia kandungan kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.
Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.
Tanda : Muntah (mungkin proyektil). Gangguan menelan (batuk, air liur keluar
disfagia)
Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas. Perubahan
dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang
pandang, fotofobia. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran sampai koma. Perubahan status mental (orientasi,
kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah
laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri) deviasi pada
mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan seperti pengecapan,
penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetri. Genggaman lemah, tidak
seimbang. Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah. Apraksia, hemiparise,
quedreplegia. Postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitif terhadap
sentuhan dan gerakan. Kehilangan sensasi sebagian tubuh.

Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih.
Pernapasan
Tanda : Perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas
berbunyi, stridor, tersedak. Ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi. Gangguan penglihatan. Kulit laserasi, abrasi, perubahan
warna, seperti “raccoon eye” tanda Batle di sekitar telinga (merupakan tanda adanya
trauma).. Adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS). Gangguan
kognitif. Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum
mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang,
disartria, anomia.
Pemenuhan Pembelajaran
Gejala : penggunaan alkohol/obnat lain. Pertimbangan Rencana Pemulangan :
Membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan
makan, belanja, perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata
ruang dan penempatan fasilitas lainnya di rumah.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Skan CT (tanpa/dengan kontras: mengidentifikasi adanya SOL, hemoragic,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Catatan pemeriksaan
berulang mungkin diperlukan karena iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam
24 – 72 jam pascatrauma.
MRI : sama dengan skan CT dengan/tanpa menggunakan kontras.
Angiografi serebral : menunjukan kelaianan sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
EEG : Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis,
Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur
dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.
BAER (Brain Auditori Evoked Respons). : menentuk fungsi korteks dan batang
otak.
PET (Positron Emission Tomografi) : menunjukan perubahan aktivitas metabolisme
dalam otak.
Pungsi Lumbal, CSS : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan
subarachniod .
GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahuai adanya masalah ventilasi atau oksigenasi
yang dapat meningkatkan TIK..
Kimia/Eolektrolit Darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan TIK/perubahan mental.
Pemeriksaan Toksikologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab
dalam penurunan kesadaran.
Kadar Antikonvulsan Darah : Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang
cukup efektif untuk mengatasi kejang.

PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral.
2. Mencegah atau meminimalkan komplikasi.
3. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum terjadi
trauma.
4. Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga.
5. Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit, rencana tindakan
dan sumber daya yang ada .

TUJUAN PEMULANGAN
1. Fungsi serebral meningkat ; defisit neurology dapat diperbaiki atau distabilkan
(tidak berkembang lagi)
2. Komplikasi tidak terjadi.
3. AKS (Aktivitas Kegiatan sehari-hari) dapat terpenuhi sendiri atau dengan
bantuan orang lain.
4. Keluarga memahami keadaan yang sebenarnya dan dapat terlibat dalam proses
pemulihan.
5. Proses/prognosis penyakit dan penanganan (tindakannya) dapat dipahami dan
mampu mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber daya yang tersedia.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI


1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran
darah oleh SOL (hemoragi dan hematom), edema serebral, penurunan
TD/hipoksia
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral tidak efektif  Monitor TTV
 Circulation status
b/d gangguan afinitas
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran
Hb oksigen, penurunan
 Tissue Prefusion : pupil, ketajaman,
konsentrasi Hb,
cerebral kesimetrisan dan
Hipervolemia,
Setelah dilakukan asuhan reaksi
Hipoventilasi, gangguan
selama………ketidakefekti  Monitor adanya
transport O2, gangguan
fan perfusi jaringan diplopia, pandangan
aliran arteri dan vena
cerebral teratasi dengan kabur, nyeri kepala
kriteria hasil:  Monitor level
kebingungan dan
DO  Tekanan systole dan
orientasi
diastole dalam rentang
- Gangguan status  Monitor tonus otot
yang diharapkan
mental pergerakan
 Tidak ada
- Perubahan perilaku  Monitor tekanan
ortostatikhipertensi
- Perubahan respon intrkranial dan respon
 Komunikasi jelas
motorik nerologis
 Menunjukkan
- Perubahan reaksi  Catat perubahan
konsentrasi dan
pupil pasien dalam
orientasi
- Kesulitan menelan merespon stimulus
 Pupil seimbang dan
- Kelemahan atau  Monitor status cairan
reaktif
paralisis ekstrermitas  Pertahankan parameter
 Bebas dari aktivitas
- Abnormalitas bicara hemodinamik
kejang
 Tinggikan kepala 0-
 Tidak mengalami
45o tergantung pada
nyeri kepala
konsisi pasien dan
order medis
2. Risiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler,
obstruksi trakeobronchial.
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi

Pola Nafas tidak NOC: NIC:


efektif berhubungan
Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
dengan :
Ventilation memaksimalkan
- Hiperventilasi Respiratory status : ventilasi
- Penurunan Airway patency  Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada
- Perusakan/pelemahan jika perlu
muskulo-skeletal
Setelah dilakukan tindakan  Keluarkan sekret dengan
- Kelelahan otot batuk atau suction
keperawatan selama
pernafasan  Auskultasi suara nafas,
………..pasien
- Hipoventilasi sindrom catat adanya suara
menunjukkan keefektifan
- Nyeri tambahan
pola nafas, dibuktikan
- Kecemasan  Berikan bronkodilator :
dengan kriteria hasil:
- Disfungsi -…………………..
Neuromuskuler Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara …………………….
- Obesitas
- Injuri tulang belakang nafas yang bersih, tidak  Berikan pelembab udara
ada sianosis dan dyspneu Kassa basah NaCl
(mampu mengeluarkan
Lembab
DS:
sputum, mampu bernafas
 Atur intake untuk cairan
- Dyspnea dg mudah, tidakada
mengoptimalkan
- Nafas pendek pursed lips)
keseimbangan.
DO: Menunjukkan jalan nafas
 Monitor respirasi dan
yang paten (klien tidak
- Penurunan tekanan status O2
merasa tercekik, irama
inspirasi/ekspirasi  Bersihkan mulut, hidung
- Penurunan pertukaran nafas, frekuensi dan secret trakea
udara per menit pernafasan dalam  Pertahankan jalan nafas
- Menggunakan otot rentang normal, tidak yang paten
pernafasan tambahan ada suara nafas  Observasi adanya tanda
- Orthopnea abnormal) tanda hipoventilasi
- Pernafasan pursed-lip Tanda Tanda vital dalam  Monitor adanya
- Tahap ekspirasi rentang normal (tekanan kecemasan pasien
berlangsung sangat darah, nadi, pernafasan) terhadap oksigenasi
lama  Monitor vital sign
- Penurunan kapasitas  Informasikan pada
vital pasien dan keluarga
- Respirasi: < 11 – 24 x tentang tehnik relaksasi
/mnt untuk memperbaiki pola
nafas.
 Ajarkan bagaimana
batuk efektif
 Monitor pola nafas

3. Perubahan Persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori,


transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neureologis
Diagnosa Rencana Keperawatan
keperawatan / Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Perubahan Persepsi NOC : NIC :
sensori berhubungan Melakukan  Evaluasi/pantau secara
dengan perubahan kembali/mempertahankan teratur perubahan
resepsi sensori, tingkat kesadaran biasanya orientasi, kemampuan
transmisi dan/atau dan fungsi persepsi. berbicara, alam
integrasi (trauma atau Kriteria Hasil : mengakui perasaan/afektif,
defisit neureologis, perubahan dalam sensorik dan proses
ditandai dengaan : kemampuan dan adanya piker
Disorientasi waktu, keterlambatan residu.  Kaji kesadaran sensorik
tempat dan orang; Mendemonstrasikan seperti respon sentuhan,
perubahan dalam perubahan perilaku/gaya panas/dingin, benda
respons terhadap hidup untuk tajam/tumpul dan
rangsang; inkoordinasi mengkompensasi/defisit kesadaran terhadap
motorik; perubahan gerakan dan letak
dalam postur; tubuh. Perhatikan
ketidakmampuan untuk adanya masalah
memberitahu posisi penglihatan atau sensasi
bagian tubuh yang lain.
(propiosepsi);  Hilangkan suara
perubahan pola bising/stimuli yang
komunikasi, distorsi berlebihan sesuai
audiotorius dan visual; kebutuhan
konsentrasi buruk,  Buat jadual istirahat
perubahan proses yang adekuat/periode
berpikir/berpikir tidur tanpa adanya
ngacau. gangguan.
 Gunakan penerangan
siang atau malam hari.
 Kolaborasi :
Rujuk pada ahli
fisioterapi, terapi
okupasi, terpi wicara,
dan terapi kognitif.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif
ditandai dengan : ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan
fisik, termasuk mobilitas ditempat tidur, pemindahan, ambulasi. Kerusakan
koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan kontrol otot.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas NOC : NIC :


fisik
 Joint Movement : Exercise therapy :
Berhubungan dengan : Active ambulation
 Mobility Level  Monitoring vital sign
- Gangguan metabolisme
 Self care : ADLs sebelm/sesudah
sel
 Transfer performance latihan dan lihat
- Keterlembatan
Setelah dilakukan tindakan respon pasien saat
perkembangan
keperawatan latihan
- Pengobatan
selama….gangguan  Konsultasikan
- Kurang support
mobilitas fisik teratasi dengan terapi fisik
lingkungan
dengan kriteria hasil: tentang rencana
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler  Klien meningkat dalam ambulasi sesuai
- Kehilangan integritas aktivitas fisik dengan kebutuhan
struktur tulang  Mengerti tujuan dari  Bantu klien untuk
- Terapi pembatasan peningkatan mobilitas menggunakan
gerak  Memverbalisasikan tongkat saat berjalan
- Kurang pengetahuan perasaan dalam dan cegah terhadap
tentang kegunaan meningkatkan cedera
pergerakan fisik kekuatan dan  Ajarkan pasien atau
- Indeks massa tubuh kemampuan berpindah tenaga kesehatan
diatas 75 tahun percentil  Memperagakan lain tentang teknik
sesuai dengan usia penggunaan alat Bantu ambulasi
- Kerusakan persepsi untuk mobilisasi  Kaji kemampuan
sensori (walker) pasien dalam
- Tidak nyaman, nyeri mobilisasi
- Kerusakan  Latih pasien dalam
muskuloskeletal dan pemenuhan
neuromuskuler kebutuhan ADLs
- Intoleransi secara mandiri
aktivitas/penurunan sesuai kemampuan
kekuatan dan stamina  Dampingi dan Bantu
- Depresi mood atau pasien saat
cemas mobilisasi dan bantu
- Kerusakan kognitif penuhi kebutuhan
- Penurunan kekuatan ADLs ps.
otot, kontrol dan atau  Berikan alat Bantu
masa jika klien
- Keengganan untuk memerlukan.
memulai gerak  Ajarkan pasien
- Gaya hidup yang bagaimana merubah
menetap, tidak posisi dan berikan
digunakan, bantuan jika
deconditioning diperlukan
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:

- Penurunan waktu reaksi


- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

5. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak,
prosedur invasif, penurunan kerja sillia, statis cairan tubuh, kekurangan nutrisi,
respon inflamasi (penggunaan steroid), perubahan sistem integritas tertutup
(kebocoran CSS).
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Risiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status  Pertahankan teknik


 Knowledge : aseptif
Faktor-faktor risiko :
Infection control  Batasi pengunjung bila
- Prosedur Infasif  Risk control perlu
- Kerusakan jaringan dan Setelah dilakukan  Cuci tangan setiap
peningkatan paparan tindakan keperawatan sebelum dan sesudah
lingkungan selama…… pasien tidak tindakan keperawatan
- Malnutrisi mengalami infeksi  Gunakan baju, sarung
- Peningkatan paparan dengan kriteria hasil: tangan sebagai alat
lingkungan patogen pelindung
 Klien bebas dari
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer
tanda dan gejala
- Tidak adekuat dan dressing sesuai
infeksi
pertahanan sekunder dengan petunjuk umum
 Menunjukkan
(penurunan Hb,  Gunakan kateter
kemampuan untuk
Leukopenia, penekanan intermiten untuk
mencegah timbulnya
respon inflamasi) menurunkan infeksi
infeksi
- Penyakit kronik kandung kencing
 Jumlah leukosit
- Imunosupresi  Tingkatkan intake
dalam batas normal
- Malnutrisi nutrisi
 Menunjukkan
- Pertahan primer tidak  Berikan terapi
perilaku hidup sehat
adekuat (kerusakan kulit, antibiotik:.......................
 Status imun,
trauma jaringan, ..........
gastrointestinal,
gangguan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala
genitourinaria dalam
infeksi sistemik dan
batas normal
lokal
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia
setiap 4 jam

6. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan


perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran),
kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah dan menelan, status
hipermetabolik.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Ketidakseimbangan NOC: NIC :


nutrisi kurang dari
a. Nutritional status:  Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh
Adequacy of nutrient makanan
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status :  Kolaborasi dengan ahli
food and Fluid Intake gizi untuk menentukan
Ketidakmampuan untuk
c. Weight Control jumlah kalori dan nutrisi
memasukkan atau
Setelah dilakukan yang dibutuhkan pasien
mencerna nutrisi oleh
tindakan keperawatan  Yakinkan diet yang
karena faktor biologis,
selama….nutrisi kurang dimakan mengandung
psikologis atau ekonomi.
teratasi dengan tinggi serat untuk
DS: indikator: mencegah konstipasi

- Nyeri abdomen  Ajarkan pasien bagaimana


 Albumin serum
- Muntah membuat catatan makanan
 Pre albumin serum
- Kejang perut  Hematokrit harian.
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin  Monitor adanya
setelah makan  Total iron binding penurunan BB dan gula
DO: capacity darah
 Jumlah limfosit  Monitor lingkungan
- Diare
selama makan
- Rontok rambut yang
 Jadwalkan pengobatan
berlebih
dan tindakan tidak selama
- Kurang nafsu makan
jam makan
- Bising usus berlebih
 Monitor turgor kulit
- Konjungtiva pucat
 Monitor kekeringan,
- Denyut nadi lemah
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval

7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan


dengan kurang pemajanan, tidak mengenal sumber-sumber informasi, kurang
mengingat/keterbatasan kognitif ditandai dengan meminta informasi, pernyataan
salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease  Kaji tingkat


keterbatasan kognitif, process pengetahuan pasien dan
interpretasi terhadap  Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior  Jelaskan patofisiologi
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan dari penyakit dan
mencari informasi, tidak tindakan keperawatan bagaimana hal ini
mengetahui sumber- selama …. pasien berhubungan dengan
sumber informasi. menunjukkan anatomi dan fisiologi,
pengetahuan tentang dengan cara yang tepat.
proses penyakit dengan  Gambarkan tanda dan
kriteria hasil: gejala yang biasa
DS: Menyatakan secara muncul pada penyakit,
 Pasien dan keluarga
verbal adanya masalah dengan cara yang tepat
menyatakan
 Gambarkan proses
DO: ketidakakuratan pemahaman tentang
penyakit, dengan cara
mengikuti instruksi, penyakit, kondisi,
yang tepat
perilaku tidak sesuai prognosis dan
program pengobatan  Identifikasi

 Pasien dan keluarga kemungkinan penyebab,

mampu dengan cara yang tepat

melaksanakan  Sediakan informasi

prosedur yang pada pasien tentang

dijelaskan secara kondisi, dengan cara

benar yang tepat

 Pasien dan keluarga  Sediakan bagi keluarga

mampu menjelaskan informasi tentang

kembali apa yang kemajuan pasien

dijelaskan dengan cara yang tepat

perawat/tim  Diskusikan pilihan


kesehatan lainnya terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat