Anda di halaman 1dari 31

PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Tanggal pengkajian : 17 september 2017


Tanggal masuk RS : 16 september 2017
Nomor Rekam Medik : 615494
Diagnosa Medik : Trauma Capitis Sedang

A. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Umur : 52 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Maroanging Kec, Sibulue Kab.Bone

B. Riwayat Penyakit Dan Kesehatan


1. Keluhan utama
Kesadaran Menurun
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas, klien masuk
ruang ICU dengan kesadaran menurun. Klien telah melakukan
operasi cranioomy, kesadaran delirium dengan GCS 11 (E:4 V:2
M:5 ).klien nampak berbicara tidak jelas dan sesak napas, wajah
klien nampak meringis akibat nyeri yang klien rasakan.
P : Nyeri akibat luka post op. Nyeri dirasakan saat klien bergerak
merontah, dan berkurang saat klien beristirahat
Q : tertusuk-tusuk
R : kepala sebelah kiri
S : 7
T : Hilang timbul.dalam waktu kurang dari 5 menit
3. Riwayat kesehatan lalu
Klien sebelumnya belum pernah dirawat diirumah sakit, klien juga
belum pernah dioperasi. Klien memiliki riwayat penyakit diabetes
melitus dan kolestrerol.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan ia tidak mengetahui secara jelas
penyakit anggita keluarganya.
5. Genogram

C. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan napas paten, tidak ada obstruksi benda asing maupun
secret.
2. Breathing
RR : 30 x/i, pernapasancepat dan dangkal, klien nampak
menggunakan otot bantu pernapasan supraclavikula, klien tidak
menggunakan pernapasan cuping hidung. Pernapasan ireguler.
3. Circulation
TD : 180/100 mmHg, HR :102 x/ i, SaO2 : 100 %, CRT 2 detik,
Konjungtiva tidak anemis.
4. Disability
Kesadara delirium. GCS 11 (E: V: M: ) reaksi pupil (+) isokor,
ukuran 3 mm.
5. Exposure
Nampak hematom pada lengan atas kanan, nampak
pembengkakakn pada daerah kepala, nampak luka pada daerah
bibir,luka gores pada jidat, nampak luka memar pada daerah
dada, serta luka pada jempol kaki sebelah kanan. Turgo kulit baik.
Suhu : 36,5 °C.

D. Pengkajian Sekunder
1. Tanda-Tanda Vital
tanggal TD HR RR Suhu SaO2
17 sepetember 2017 180/100 102x/i 30x/i 36,5°C 100 %
mmHg
18 sepetember 2017 173/100 95x/1 27x/i 37°C 98 %
mmHg
19 sepetember 2017 150/88 71x/i 24x/i 36,5°C 100 %
mmHg

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit / integument
1) Inspeksi
Warna kulit sawo matang, kulit nampak memar pada daerah
lengan atas dan dada, nampak adanya kemerahan pada
kulit, turgor kulit baik, akral hangat.
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada kulit klien
b. Kepala dan rambut
1) Inspeksi
Ukuran kepala tidak simetris distribusi rambut merata,
terdapat lesi dan benjolan, kulit kepala kurang bersih,
nampak hematoma pada kepala sebelah kiri. Nampak
perban bekas operasi pada kepala sebelah kiri , keadaan
luka adanya nyeri, kemerahan, panas (-), bengkak, pus (-),
fungsi laesa (-)
2) Palpasi
Adanya nyeri tekan pada daerah kepala
c. Kuku
1) Inspeksi
Kuku panjang dan kurang bersih, tidak nampak adanya
sianosis , warna bantalan kuku merah muda.
2) Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan
d. Mata / penglihatan
1) Inspeksi
Mata klien simetris kiri dan kanan, , conjungtiva tidak
anemis, sclera mata berwarna merah, , nampak memar pada
mata.
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata,
e. Hidung / penghiduan
1) Inspeksi
Hidung nampak simetris kiri dan kanan, tidak Nampak
adanya benjolan, tidak terdapat secret, tidak nampak adanya
epistaksis, nampak adanya bantuan pernapasan,tidak
terdapat penggunaan cuping hidung saat bernapas,
2) Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan pada daerah hidung,
f. Telinga / pendengaran
1) Inspeksi
Telinga tidak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen
dan perdarahan,nampak adanya benjolan pada telinga
sebelah kiri, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat
penggunaan alat bantu pendengaran.
2) Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan pada tulang mastoid , pinna dan
tragus
g. Mulut dan gigi
1) Inspeksi
Bentuk simetris, Mukosa bibir lembab, mulut kurang bersih,
tidak sianosis, terdapat luka pada bibir,lidah kurang bersih,
terdapat caries gigi, ada perdarahan pada gusi, indera
pengecapan baik, klien tidak dapat berkomunikasi dengan
baik, bicara klien kurang jelas.
2) Palpasi
Ada nyeri tekan pada daerah mulut klien
h. Leher
1) Inspeksi
Leher terlihat simetris, tidak terdapat jejas dan kemerahan
pada leher, tidak nampak adanya benjolan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena
jugularis,
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah leher.
i. Dada
1) Inspeksi
Dada simetris kiri dan kanan, nampak adanya luka memar
pada dada, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
supraclavikula, pernapasan takipneu, tidak ada benjolan,
pernapasan 30 x/ menit pernapasan cepat dan dangkal,
nampak klien memegang dada area yang sakit.
2) Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada dada sebelah kanan, vokal
fremitus meningkat pada sisi sebelah kanan
3) Auskultasi
Terdengar suara napas tambahan ronchi (+)
4) Perkusi
suara sonor terdengar di seluruh lapang paru dan suara
pekak pada daerah jantung, tidak ada pembesaran pada
jantung.
j. Abdomen
1) Inspeksi
Keadaan abdomen simetris kiri dan kanan, abdomen klien
buncit, tidak terdapat luka bekas operasi, tidak terdapat
benjolan, tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
2) Palpasi
Tidak teraba hepar dan lien, tidak adanya nyeri tekan pada
daerah epigastrik
3) Auskultasi
Bising usus (-), peristaltik usus 10 x/menit
4) Perkusi
Pada hepar terdengan dulness dan pada usus terdengar
timpani
k. Perineum / genitalia
1) Inspeksi
Terpasang kateter urin
2) Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan
l. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas
1) Inspeksi
pergerakan tangan klien bebas kanan dan kiriadanya luka
memar (hematom) pada lengan kanan atas
2) Palpasi
adanya nyeri tekan pada lengan atas
Ekstremitas bawah
1) Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat odem pada kaki,
terdapat luka pada jempol kaki sebelah kanan, akral
hangat,pergerakan ekstremitas bawah klien bebas,
terpasang infus pada kaki sebelah kanan
2) Palpasi
ada nyeri tekan pada jempol kaki

3. Tingkat kesadaran
a. GCS
Tanggal Eye (E) Verbal (V) Mototrik (M) Total
17 sepetember 2017 4 2 5 11
18 sepetember 2017 3 3 6 13
19 sepetember 2017 3 4 6 13

b. Tingkat Kesadaran
Tanggal CM Apatis Delirium Somnlen Stupor Coma
17 √
sepetember
2017
18 √
sepetember
2017
19 √
sepetember
2017

4. Pola Eliminasi
a. Urine
Tanggal Frek Warna Retensi Inkontinesia Jumlah
BAK
17 Cateter Kuning Tidak Tidak Ada 500cc
sepetember (+) jernih Ada
2017
18 Cateter Kuning Tidak Tidak Ada 6400cc
sepetember jernih
(+) Ada
2017
19 Cateter Kuning Tidak Tidak Ada 4500cc
sepetember jernih
(+) Ada
2017

b. Fekal
Tanggal Frek. BAB Warna Konsistensi
17 sepetember 2017 - - -
18 sepetember 2017 - - -
19 sepetember 2017 - - -

5. Pola Nutrisi dan cairan


a. Pola Cairan
Tanggal Input Output BC
17 sepetember 2017 Cairan infus :1000 Urine :500 + 225
Terapi : 43 cc cc
AM : 131 cc Feses :-
Makan :- Iwl : 394 cc
Minum :- Drain :100 cc
Total : 1174 cc Muntah :-
Total :949 cc
18 sepetember 2017 Cairan infus:1500cc Urine :6400cc -4035
Terapi : 85cc Feses :-
AM :350cc Iwl : 1050 cc
Makan :500cc Drain :20
Minum : 1000cc Muntah :-
Total :3435 cc Total :7470
19 september 2017 Cairan infus Urine :4500cc -2806
:1000 cc Feses :- cc

Terapi : 38 cc Iwl : 394


AM :350cc Drain :-
Makan : 200cc Muntah :-
Minum :500cc Total
Total :2.088cc :4894cc

6. Aktivitas dasar
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum - - √ - -
Toileting - √ - - -
Berpakaian - - √ - -
Mobilisasi - - √ - -
Berpindah - - √ - -
Rom - - √ - -

7. Istirahat
Keluarga klien mengatakan klien tidur siang kurang lebih 1 jam
sedangkan tidur malam klien 7 jam. Klien nampak tidur saat
situasi kamar tenang.
8. Personal Hygiene
Mandi : 1 kali sehari dibantu oleh perawat
Ganti pakaian : 1 kali sehari dibantu perawat dan keluarga
Sikat Gigi : tidak dilakukan
9. Psikososial Spiritual
a. Orang terdekat
klien dekat dengan anak-anaknya
b. Hub. Dengan orang lain
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki masalah
dengan orang lain, hubungan dengan orang lain cukup baik.
Terlihat dari banyaknya pengunjung atau keluarga yang
datang menjenguk
c. Mood
Mood klien nampak berubah-ubah. Klien terkadang nampak
tenang dan nampak memberontak
d. Kegiatan ibadah
selama di ruang perawatan ICU klien tidak pernah meakukan
ibadah karena kondisinya.

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium (darah)
Tanggal pemeriksaan : 17 september 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 13.48 + 10^3/uL 4.00 – 10.00
RBC 3.16 – (10^6/uL) 4.00 – 5.00
HGB 8.7 – (g/dL) 14.0 – 18.0
HCT 26.3 – (%) 36.0 – 48.0
MCV 84.2 (fL) 84.0 – 96.0
MCH 27.5 - (pg) 28.0 – 34.0
MCHC 33.1 (g/dL) 32.0 – 36.0
PLT 140 – (10^3/uL) 150 – 450
42.3 (fL) 37.0 – 54.0
RDW-CV 13.9 (%) 11.0 – 16.0
PDW 11.5 – (fL) 11.5 – 14.5
MPV 9.9 (fL) 9.0 – 13.0
P-LCR 23.2 (%) 13.0 – 43.0
PCT 0.17 – (%) 0.17 – 0.35
NRBC# 0.00 (10^3/uL) 0.0 – 24.0
NEUT# 11.36 + (10^3/uL) 1.50 – 7.00
LYMPH# 1.19 (10^3/uL) 1.00 – 3.70
MONO# 0.17 + (10^3/uL) 0.00 – 0.70
EO# 0.01 (10^3/uL) 0.00 – 0.40
BASO# 0.02 (10^3/uL) 0.00 – 0.10
IG# 0.09 (10^3/uL) 0.00 – 7.00
NRBC% 0.0 (%) 0.0 – 24.0
NEUT% 79.3 + (%) 50.0 – 70.0
LYMPH% 6.8 - (%) 25.0 – 40.0
MONO% 8.7 (%) 2.0 – 8.0
EO% 0.1 (%) 2.0 – 4.0
BASO% 0.1 (%) 0.0 – 1.0
IG% 0.7 (%) 0.0 – 0.5
LED 20 mm/jam L (0-10) P (0-20)

Tanggal pemeriksaan : 18 september 2017


Pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 11.45 + 10^3/uL 4.00 – 10.00
RBC 3.80 – (10^6/uL) 4.00 – 5.00
HGB 10.5 – (g/dL) 14.0 – 18.0
HCT 32.2 – (%) 36.0 – 48.0
MCV 84.7 (fL) 84.0 – 96.0
MCH 28.6 - (pg) 28.0 – 34.0
MCHC 32.6 (g/dL) 32.0 – 36.0
PLT 136 – (10^3/uL) 150 – 450
41.5 (fL) 37.0 – 54.0
RDW-CV 13.5 (%) 11.0 – 16.0
PDW 9.7 – (fL) 11.5 – 14.5
MPV 9.6 (fL) 9.0 – 13.0
P-LCR 20.8 (%) 13.0 – 43.0
PCT 0.13 – (%) 0.17 – 0.35
NRBC# 0.00 (10^3/uL) 0.0 – 24.0
NEUT# 9.08 + (10^3/uL) 1.50 – 7.00
LYMPH# 1.19 (10^3/uL) 1.00 – 3.70
MONO# 0.91 + (10^3/uL) 0.00 – 0.70
EO# 0.25 (10^3/uL) 0.00 – 0.40
BASO# 0.02 (10^3/uL) 0.00 – 0.10
IG# 0.09 (10^3/uL) 0.00 – 7.00
NRBC% 0.0 (%) 0.0 – 24.0
NEUT% 70.0+ (%) 50.0 – 70.0
LYMPH% 10.4 - (%) 25.0 – 40.0
MONO% 7.9 (%) 2.0 – 8.0
EO% 2.2 (%) 2.0 – 4.0
BASO% 0.2 (%) 0.0 – 1.0
IG% 0.8 (%) 0.0 – 0.5
LED 53 mm/jam L (0-10) P (0-20)

Pemeriksaan Laboratorium (Darah)


Tanggal Pemeriksaan : 16 september 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Glukosa Sewaktu 149 Mg/dl 70 - 200 mg/dl
HbsAg (Rapid) Non Reaktif - Non Reaktif
Hemostatis
PT 13.7 Detik 10.4 – 14.4
APTT 23.0 Detik 26.4 – 37.6
INR 1.12

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2017
Pemeriksaan eletrolit Hasil Satuan Nilai Normal
K 3.58 mmol/L 3.5 – 5.2
Na 142.5 mmol/L 136 – 145
Cl 105.0 mmol/L 96 – 108

Pemeriksaan Laboratorium (Kimia Klinik)


Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Glukosa Sewaktu 159 mg/dL < 140
SGOT 75 U/L L : <37 P : <31
SGPT 75 U/L L : <42 P :<31
Ureum 50 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 1.0 mg/dL L:0.7 – 1.3 P:0.6 – 1.1
Kolesterol Total 204 mg/dL < 200

2. Pemeriksaan CT Scan
Tanggal Pemeriksaan : 19 september 2017
Hasil Pemeriksaan
CT Scan Kepala Potongan Axial Tanpa Kontras
 Tanpak lesi hipergens (70 HU) berbentuk bikonkaf pada regio
temporal kanan
 Lesi multipel hiperdens (70 UH) dengan perifocal edema pada
regio temporal frontotemporal
 Lesi hiperdens berbentuk crescent pada regio temporalis kiri
 Sulci dan gyri prominet
 Midline tidak shift
 System ventrikel dan ruang subarachnoid menyempit
 Tampak klasifikasi fisiologik pada pineal body dan flexus
choroideus bilateral
 CPA, cerebelum dan pons dalam batas normal
 Tampak perselubungan pada sius sphenoid, ethmoidalis dan
aircell mastoid bilateral
 Kedua bulbus osculi dan struktur retrobulbar yang
tervisualisasi dalam batas normal
 Fraktur linea os temporalis kanan
 Soft tissue sweling pada regio frontotemporalis kanan
Kesan :
Pendarahan epidural regio temporalis dextra
Pendarahan intracerebri regio frontotemporalis sinistra
Pendarahan subdural regio temporalis sinistra
Brain edema
Multisinusitis dan hematomastoid bilateral
Fraktur linear os temporalis dextra
Subgaleal hematom regio frontotemporalis dextra

F. Terapi Medis

No Nama Obat Dosis Waktu Rute Kegunaan


Pemberian
1 IVFD Ringer 20 tpm Terus Menerus Intravena Pengganti cairan
Laktat 500cc
2 IVFD NaCl 20 tpm 500 cc /hari Intravena Pengganti cairan
500cc
3 IVFD Manitol 16 tpm 500 cc 1 hari intravena Menurunkan TIK
500cc
3 Ceftriaxone 1 gr Tiap 12 jam Intravena Antibiotik
4 Ranitidine 2 ml Tiap 12 Jam Intravena Penetral asam
lambung
5 Ketorolac 30 mg Tiap 8 jam Intravena Mengurangi rasa
nyeri
6 Transamin 250 mg Tiap 8 jam Intravena Membantu
pembekuan darah
7 Phenytoin 250 mg Tiap 8 jam intravena Mencegah
terjadinya kejang
8 Metamizol 1 gr Tiap 8 jam Intravena Anti Inflamasi
9 Fentanyl 25 mg 3 cc/jam Intravena Pereda nyeri hebat
10 Perdipine - 9 cc/jam Intravena Penurun TD
11 CPZ ¼ table Tiap 12 jam Oral Sebagai penenang
12 O2 Non 10 L Terus menerus Inhalasi Mengurani sesak
Rebreathing napas
Maks
Klasifikasi Data

Data Subjektif :
1. Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar penuh
2. Keluarga klien mengatakan bicara klien terkadang tidak nyambung
3. Keluarga klien mengatakan klien sesak napas
4. Keluarga Klien mengatakan klien sulit mengatur napasnya
5. Keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri akibat post op
Provocative:klien mengatakan nyeri karena adanya luka operasi, nyeri
dirasakan saat klien merontah dan berkurang saat klien
beristirahat
Quality : tertusuk-tusuk
Region : kepala sebelah kiri
Severity : skala 7
Timing :Hilang timbul serta waktunya tidak menentu kurang lebih 5
menit.

Data Objektif :
1. Kesadaran umum klien menurun
2. Status kesadaran delirium
3. GCS 11. E:4 V:2 M:5
4. Nampak Hematom pada kepala sebelah kiri
5. Klien nampak tidak mampu mengontrol dirinya
6. Klien nampak berbicara tidak jelas
7. Klien nampak tidak menunjukkan perhatian ke orang lain
8. Klien nampak gelisah
9. Vital Sign :
TD : 180/100 mmHg
N : 102x/menit
P : 30x/menit
Suhu : 36.5°C
10. Klien nampak sesak napas
11. Klien nampak menggunakan otot bantu pernapasan supraclavikula
12. Pola napas klien nampak tidak teratur (irreguler)
13. Nampak pernapasan klien cepat dan dangkal
14. Klien nampak meringis dan berteriak
15. Klien terkadang ingin memegang area yang nyeri
16. Adanya nyeri tekan pada daerah luka operasi
17. Faktor resiko :
(Dolor : +, Kalor : - ,Tumor : + Rubor : +, Fungsi laesa : - )
18. Nampak adanya perbab pada kepala sebelah kiri
19. Pus : -
20. Wbc : 11.45 + 10^3/uL

Analisa Data
Data Etiologi Problem
Data Subjektif : Ketidakefektifan
1) Keluarga klien pola napas
mengatakan klien
sesak napas
2) Keluarga Klien
mengatakan klien sulit
mengatur napasnya
Data Objektif :
1) Klien nampak sesak
napas
2) Klien nampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
supraclavikula
3) Pola napas klien
nampak tidak teratur
(irreguler)
4) Nampak pernapasan
klien cepat dan
dangkal
5) Frekuensi napas 30x/i
Data Subjektif : Perubahan perfusi
1) Keluarga klien jaringan serebral
mengatakan klien tidak
sadar penuh
2) Keluarga klien
mengatakan bicara
klien terkadang tidak
nyambung
Data Objektif :
1) Kesadaran umum klien
menurun
2) Status kesadaran
delirium
3) GCS 11. E:4 V:2 M:5
4) Nampak Hematom
pada kepala sebelah
kiri
5) Klien nampak tidak
mampu mengontrol
dirinya
6) Klien nampak
berbicara tidak jelas
7) Klien nampak tidak
menunjukkan perhatian
ke orang lain
8) Klien nampak gelisah
9) TD : 180/100 mmHg
Data Subjektif Nyeri Akut
1) Provocative:klien
mengatakan nyeri
karena adanya luka
operasi, nyeri
dirasakan saat klien
merontah dan
berkurang saat klien
beristirahat
2) Quality : tertusuk-
tusuk
3) Region : kepala
sebelah kiri
4) Severity : skala 7
5) Timing :Hilang timbul
serta waktunya tidak
menentu kurang lebih
5 menit.
Data Objektif :
a) Klien nampak meringis
dan berteriak
b) Klien terkadang ingin
memegang area yang
nyeri
c) Adanya nyeri tekan
pada daerah luka
operasi
d) Klien nampak gelisah
e) N : 102 x/menit
Faktor resiko : Faktor Resiko
1) Dolor : +
2) Kalor : -
3) Tumor : +
4) Rubor : +
5) Fungsi laesa : -
6) Nampak adanya
perbab pada kepala
sebelah kiri
7) Pus : -
8) Wbc : 11.45 + 10^3/uL
9) Suhu : 36,5 °C

Diagnosa Keperawatan (Prioritas Diagnosa)


No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal
Teratasi
1 Ketidakefektifan pola nafas 17 september 2017 Belum teratasi
berhubungan dengan
gangguan neurologi
2 Perubahan perfusi jaringan 17 september 2017 Belum teratasi
serebral berhubungan
dengan edema cerebri dan
peningkatan Tekanan Intra
kranial
3 Nyeri akut berhubungan 17 september 2017 Belum teratasi
dengan luka pembedahan
4 Resiko infeksi 17 september 2017 19 sep 2017
Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NIC Rasional


(Data Objektif Dan NOC
Subjektif)
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan a. Posisikan klien dalam posisi
nafas berhubungan keperawatan selama 3x24 jam semifowler a. Posisi semifowler dapat
dengan gangguan diharapkan pola napas efektif membantu dalam
neurologi Kriteria hasil : b. Monitor kecepatan irama, membantu jalan napas
Ditandai dengan : kedalaman dan kesulitan b. Pernafasan dapat
Data subjektif : nafas melambat dan frekuensi
a) Keluarga klien ekspirasi memanjang
mengatakan klien c. Catat pergerakan dada, dibanding inspirasi.
sesak napas catat ketidaksimetrisan, c. Penggunaan otot bantu
b) Keluarga Klien penggunaan otot bantu nafas serta
mengatakan klien sulit pernapasan dan retraksi ketidaksimetrisan
mengatur napasnya pada otot supraclavicula pergerakan dada
Data Objektif : dan intercosta menandakan adanya
a) Klien nampak sesak d. Auskultasi bunyi nafas kesulitan pernafasan
napas tambahan Misalnya: mengi, d. Bersihan jalan nafas yang
b) Klien nampak krekels dan ronki. tidak efektif dapat
menggunakan otot dimanifestasikan dengan
bantu pernapasan adanya bunyi nafas
supraclavikula tambahan
c) Pola napas klien e. Berikan terapi O2 e. Membantu dalam
nampak tidak teratur pernafasan
(irreguler)
d) Nampak pernapasan
klien cepat dan
dangkal
e) Frekuensi napas 30x/i
2 Perubahan perfusi Setelah dilakukan tindakan
jaringan serebral keperawatan selama 3 x 24
berhubungan dengan jam diharapkan perfusi
edema cerebri jaringann serebral adekuat
Ditandai dengan : dengan kriteria hasil :
Data Subjektif :
a) Keluarga klien
mengatakan klien
tidak sadar penuh
b) Keluarga klien
mengatakan bicara
klien terkadang tidak
nyambung
Data Objektif :
a) Kesadaran umum
klien menurun
b) Status kesadaran
delirium
c) GCS 11. E:4 V:2 M:5
d) Nampak Hematom
pada kepala sebelah
kiri
e) Klien nampak tidak
mampu mengontrol
dirinya
f) Klien nampak
berbicara tidak jelas
g) Klien nampak tidak
menunjukkan
perhatian ke orang lain
h) Klien nampak gelisah
i) TD : 180/100 mmHg
3 Data Subjektif Setelah dilakukan tindakan a. Lakukan pengkajian nyeri a. Mengetahui tingkat
a) Provocative:klien keperawatan selama 3 x 24 komprehensif yang meliputi keparahan penyakit
mengatakan nyeri jam diharapkan nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
karena adanya luka berkurang/menghilang dengan frekuensi, kualitas,
operasi, nyeri kriteria hasil : intensitas atau beratnya
dirasakan saat klien nyeri dan faktor pencetus.
merontah dan b. Observasi tanda-tanda vital b. Peningkatan nyeri dapat
berkurang saat klien mempengaruhi terjadinya
beristirahat peningkatan pada nadi
b) Quality : tertusuk- c. Berikan tindakan c. Rasa nyaman adalah salah
tusuk kenyamanan dengan satu cara untuk mengurangi
c) Region : kepala memberi posisi semi fowler rasa nyeri karena bisa
sebelah kiri menimbulkan efek relaksasi
d) Severity : skala 7 d. Ajarkan penggunaan d. Dengan nafas yang baik
e) Timing :Hilang tekhnik non farmakologi dapat mengurangi rasa
timbul serta waktunya yakni relaksasi nafas nyeri yang diderita
tidak menentu kurang dalam.
lebih 5 menit. e. Kolaborasi pemberian obat e. Permberian analgetik
Data Objektif : analgetik sangat berperan dalam
a) Klien nampak meringis penurunan tingkat nyeri
dan berteriak akibat inflamsi
b) Klien terkadang ingin
memegang area yang
nyeri
c) Adanya nyeri tekan
pada daerah luka
operasi
d) Klien nampak gelisah
e) N : 102 x/menit
4 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
Ditandai dengan keperawatan selama 3 x 24
Faktor resiko : jam diharapkan tidak terjadi
a) Dolor : + infeksi dengan kriteria hasil :
b) Kalor : - a) Tidak adanya tanda infeksi
c) Tumor : + (dolor, kalor, rubor, tumor,
d) Rubor : + fungsi laesa)
e) Fungsi laesa : - b) Tidak adanya pus
f) Nampak adanya c) Wbc 4.00 10^3/uL – 10.00
perbab pada kepala 10^3/uL
sebelah kiri d) Suhun Normal (36℃-37.5
g) Pus : - ℃)
h) Wbc : 11.45 + 10^3/uL
i) Suhu : 36,5 °C
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl / Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi


Keperawatan Keperawatan ( SOAP )
17 sep 2017 Ketidakefektifan pola a) Memposisikan klien dalam posisi semifowler Jam :
nafas berhubungan H : klien dalam posisi semifowler, klien S:
dengan gangguan nampak dapat bernapas dengan baik O:
neurologi dalam posisi semifowler A:
b) P: lanjutkan Intervensi
a)
17 sep 2017 Perubahan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
edema cerebri dan
peningkatan Tekanan
Intra kranial
Nyeri akut
berhubungan dengan
luka pembedahan
17 sep 2017 Resiko infeksi
18 Sep Ketidakefektifan pola
2017 nafas berhubungan
dengan gangguan
neurologi
18 Sep Perubahan perfusi
2017
jaringan serebral
berhubungan dengan
edema cerebri dan
peningkatan Tekanan
Intra kranial
18 Sep Nyeri akut
2017
berhubungan dengan
luka pembedahan
18 Sep Resiko infeksi
2017
19 Sep Ketidakefektifan pola
2017 nafas berhubungan
dengan gangguan
neurologi
19 Sep Perubahan perfusi
2017
jaringan serebral
berhubungan dengan
edema cerebri dan
peningkatan Tekanan
Intra kranial
19 Sep Nyeri akut
2017
berhubungan dengan
luka pembedahan
19 Sep Resiko infeksi
2017