KUISIONER PENELITIAN

MENGENAI GAMBARAN PENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI

REMAJA PADA SISWA SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

DATA DEMOGRAFI
Berilah tanda check list () untuk jawaban yang kamu anggap benar !
Tanggal pengambilan data : ...../...../.....
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur :
Apakah anda pernah mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi ?

Sumber informasi : Langsung  (Keluarga, teman dan tenaga kesehatan)

Tidak langsung  (Media cetak, media elektronik dan media papan)

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI

Pilihlah jawaban yang paling tepat dari pertanyaan di bawah ini. Berilah tanda check list ()
pada jawaban yang dianggap benar
No Soal Ya Tidak Tidak Tahu
1 Yang termasuk kedalam organ reproduksi wanita
adalah:
a. Vulva (organ reproduksi diluar)
b. Vagina (liang Kemaluan)
c. Uterus (kandungan)
d. Tuba falopii (saluran telur)
e. Ovarium (tempat telur)
2 Di bawah ini yang termasuk tanda-tanda pubertas pada
perempuan adalah:
a. Menstruasi
b. Membesarnya payudara
c. Tumbuh bulu halus di sekitar alat kelamin
d. Mulai ingin diperhatikan lawan jenis
3 Dibawah ini merupakan tanda-tanda pubertas pada pria?
a. Mimpi basah
b. Pertumbuhan payudara
c. Perubahan suara
d. Tumbuh bulu halus diketiak, dada dan alat
kelamin
4 Menstruasi adalah keluarnya darah dari alat kelamin
wanita?
5 Menstruasi terjadi bila sel telur yang dihasilkan indung
 telur tidak dibuahi oleh sperma?
6 Berikut ini merupakan cara-cara menjaga kebersihan
organ reproduksi ?
a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah BAK dan
BAB
b. Mencuci organ kemaluan dengan air bersih dan
sabun
c. Rajin mengganti pembalut (wanita)
d. Memakai dalaman yang tidak ketat
7 Kehamilan dapat terjadi apabila ?
a. Sperma bertemu dengan sel telur
b. Sperma masuk ke dalam rahim wanita
c. Melakukan hubungan seksual
d. Tidur bersama
8 Usia ideal wanita untuk hamil?
a. < 20 tahun
b. > 20 tahun
9 Apakah kamu mengetahui cara penularan infeksi
menular seksual?
10 Dibawah ini merupakan contoh cara penularan infeksi
menular seksual?
a. Berciuman
b. Hubungan seksual secara bebas
c. Jarum suntik
d. Jalan lahir
e. Benda/barang yang digunakan bersama-sama
(alat cukur, sikat gigi, dsb)
11 Dibawah ini merupakan contoh-contoh penyakit
menular seksual?
a. Herpes
b. Gonorhea
c. Sifilis
d. HIV/AIDS

SIKAP
12. Apakah anda sangat perduli tentang kesehatan reproduksi?
a. Sangat perduli
b. Biasa saja
13. Menurut anda apakah pembicaraan tentang kesehatan reproduksi penting untuk diketahui?
a. Penting
b. Tidak penting
14. Apakah anda setuju bila diadakan penyuluhan-penyuluhan mengenai kesehatan
reproduksi remaja disekolah anda?
a. Setuju
 b. Tidak setuju
15. Apakah anda pernah membicarakan tentang kesehatan reproduksi kepada orang tua atau
saudara anda?
a. Pernah
b. Tidak pernah
16. Apakah anda setuju bahwa menjaga kebersihan dan kesehatan organ reproduksi itu
penting?
a. Setuju
b. Tidak setuju
17. Apakah anda setuju bahwa setelah mengalami masa pubertas seseorang dapat dikatakan
sudah dewasa?
a. Setuju
b. Tidak setuju
18. Bagaimana sikap anda menghadapai masa-masa pubertas?
a. Biasa saja
b. Mencari tahu
19. Apakah anda pernah mencari tahu mengenai dampak-dampak negatif yang dapat timbul
apabila anda tidak memperhatikan tentang kesehatan organ reproduksi anda?
a. Pernah
b. Tidak pernah
20. Apakah penting menurut anda mengetahui dampak-dampak negatif tersebut?
a. Penting
b. Tidak penting
Perilaku
21. Darimana anda mengetahui tentang kesehatan reproduksi sebelumnya? (jawaban boleh >1)
a. Keluarga
b. Guru
c. Media elektronik
d. Teman sekolah
22. Kepada siapa saja anda menanyakan tentang perubahan fisik yang anda alami dimasa
pubertas? (jawaban boleh >1)
a. Keluarga
b. Guru disekolah
c. Media cetak
 d. Media elektronik
23. Apa yang anda lakukan pertama saat pertama kali mengalamai menstruasi (wanita) dan
mimpi basah (pria)
a. Menanyakan ke orang tua
b. Diam saja
c. Bertanya ke teman sekolah
d. Bertanya ke dokter
24. Bagaimana sikap anda setelah mengalami masa pubertas dan mengalami perubahan fisik
pada tubuh anda?
a. Menjadi lebih percaya diri
b. Menjadi lebih sensitif
c. Tidak mengalami perubahan apa-apa
d. Menjadi semakin tertarik dengan lawan jenis