Anda di halaman 1dari 14

FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tanggal masuk : 19/10/2015 Jam masuk : 22.00 WIB

Ruang/kelas : Flamboyan/III Kamar No :x

Tanggal pengkajian : 21/10/2015 Jam : 10.00WIB

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny. W Nama pasien : Tn. A


Umur : 27 tahun Umur : 31 tahun
Suku/bangsa : Indonesia Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sumbang, Siladu Alamat : Sumbang, Siladu
Status perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche umur : 13 tahun
2) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
3) HPHT : 14-02-2015
4) Siklus : tidak teratur
5) Lamanya : 7 hari
6) Keluhan : dismenor

b. Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu


Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
No Tahu Umur Penyak Jenis Penolon Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
n Kehamilan it g
1 9 bulan PER SC Doker - Laserasi pere 260 47
bekas mpu 0 gr cm
SC an
c. genogram
Keterangan : laki-laki

Perempuan

 Garis Perkawinan

Perempuan

d. Pospartum sekarang
1) riwayat persalinan sekarang : SC
2) tipe persalinan : SC
3) lama persalinan
a) kala I : 10 jam
b) kala II :
c) kala II :
d) kala IV: 2 jam
e. rencana keperawatan bayi : sendiri
kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
1) breast care : tidak tahu
2) perineal care : tidak tahu
3) nutrisi : sedikit mengerti
4) senam nifas : tidak tahu
5) KB : mengerti
6) menyusui : kurang mengetahui
2. riwayat keluarga berencana
a. pelaksanaan KB : ya
b. jenis kontrasepsi yang di gunakan : suntik
c. sejak kapan menggunakan kontrasepsi : setelah keguguran anak ke dua
d. masalah yang terjadi : tidak ada
3. riwayat kesehatan
a. penyakit yang pernah di alami ibu : tidak ada
b. pengobatan yang di dapat : tidak ada
c. riwayat penyakit keluarga : tidak ada
4. riwayat lingkungan
a. kebersihan : baik
b. bahaya : tidak ada
c. lainnya : tidak ada
5. aspek psikososial
a. persepsi ibu setelah bersalin
: ibu mengatakan bahagia atas kelahiran anaknya
b. apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
:ibu mengatakan tidak ada perubahan yang signifikan
c. harapan yang ibu inginkan setelah bersalin
: ibu mengatakan mempunyai harapan agar anaknya selalu sehat
d. ibu tinggal dengan siapa?
: ibu mengatakan ia tinggal dengan suami dan orang tua
e. sikap anggota keluarga terhadap kondisi saat ini
: ibu mengatakan keluarganya selalu ada dalam kondisi ibu sekarang
f. kesiapan mental untuk menjadi ibu
: ibu mengatakan cukup siap untuk menjadi seorang ibu
6. kebutuhan dasar khusus
a. pola nutrisi
1) frekuensi makan : 3x sehari
2) nafsu makan : baik
3) jenis makanan rumah :nasi, sayur, tahu, tempe
4) makanan yang tidak di sukai, alergi, atau pantangan : tidak ada
b. pola eliminasi
1) BAK
a) frekuensi : 5x sehari
b) warna : kuning muda
c) keluhan saat BAK : tidak ada
2) BAB
a) frekuensi : 1x sehari
b) warna : kuning
c) bau : khas BAB
d) konsistensi : padat
e) keluhan : tidak ada
c. pola personal hygiene
1) mandi
a) frekuensi : 2x sehari
b) sabun : ya
2) oral hygiene
a) frekuensi : 2x sehari
b) waktu :
3) cuci rambut
a) frekuensi : 1 x sehari
b) shampo : ya
d. pola istirahat dan tidur
1) lama tidur : 6 jam
2) kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
a) keluhan : tidak ada
e. pola aktivitas dan latihan
1) kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada
2) waktu bekerja : tidak ada
3) olahraga
a) jenisnya : tidak ada
b) frekuensi : tidak ada
4) kegiatan waktu luang : tidak ada
5) keluhan dalam aktivitas : tidak ada

i. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan


a. Merokok : Tidak ada
b. Minuman keras : Tidak ada
c. Ketergantungan obat : Tidak ada

ii. Pemeriksaan Fisik


a. Keadaan umum : Baik Kesadaran :CM (GCS
15)
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt
c. Respirasi : 22x/menit Suhu : 36 0C
d. BB :78 kg Tinggi badan :150cm
e. Kepala
 Bentuk : mesocepale
 Keluhan : tidak ada
f. Mata
 Kelopak mata : normal
 Gerakan mata : penuh
 Konjungtiva : un anemis
 Sklera : un ikterik
 Pupil : isokor
 Akomodasi :......................
 Lainnya :......................
g. Hidung
 Reaksi alergi : tidak ada
 Sinus : tidak ada
 Lainnya : tidak ada
h. Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi : tidak ada karies gigi
 Kesulitan menelan :tidak ada
 Lainya :tidak ada
i. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar (√ ) ya ( ) tidak
 Areola mammae :......................
 Papila mammae :......................
 Colostrum : Langsung keluar
j. Pernafasan
 Jalan nafas : Tidak ada masalah/paten
 Suara nafas : vasikuler
 Menggunakan otot-otot bantu nafas : Tidak
 Lainnya :......................
k. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apikal :.80x/mnt
 Irama : sinus
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada : tidak ada
 Timbul :......................
 Lainnya sebutkan : tidak ada
l. Abdomen
 Mengecil : ya
 Linea & Striae : ya
 Luka bekas operasi : ya, tidak merembes
 TFU : sejajar dengan pusar
 Kontraksi : kuat
 Lainnya : tidak ada
m. Gonitourinary
 Perineum : tidak ada jahitan
 Lokhea : rubra
 Vesika urinaria : kosong
 Lainnya : tidak ada
n. Ekstremitas
 Turgor kulit : < 3 detik
 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : iya karena luka post SC
 Lainnya : tidak ada
1. Data Penunjang
a. Laboratorium :......................
b. USG :......................
c. Rontgen :......................
d. Terapi yang didapat :......................
2. Data Tambahan
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Purwokerto, ..................................2015
ANALISA DATA

No Tgl/jam DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI Paraf


1. 21/10/15 Ds : pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agens cedera
dibagian post SC fisik (luka
P : pada saat bergerak post SC)
Q : tertusuk-tusuk
R : dibagian jahitan SC
S : skala 5
T : 4-5 menit, hilang
timbul
Do : wajah terlihat menahan
nyeri
N : 82x/menit
2. 21/10/15 Ds : pasien mengatakan masih Hambatan Nyeri
susah pindah posisi mobilitas di
Do : pasien belum bisa miring- tempat tidur
miring dan duduk.
3. 21/10/15 Ds : Pasien mengatakan ASI Ketidakefektif Defisit
belum keluar an pemberian pengetahuan
Do : - Bayi menangis pada jam 1 ASI
karena tidak diberi ASI
- reflek hisap bagus
4. 21/10/15 Ds : - Ketidakefektif Ketidakadeku
Do : ibu terlihat belu mampu an performa atan
merawat bayinya dengan baik peran persiapan
peran

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

I.Ketidakefektifan pemberian ASI b.d defisit pengetahuan


II. Nyeri akut b.d agens cedera fisik (lika post SC)
III. Hambatan mobilitas di tempat tidur b.d nyeri
IV. Ketidakefektifan performa peran b.d ketidakadekuatan persiapan peran
INTERVENSI

Tgl/jam No.dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (NIC) Paraf


21/10/15 I Setelah dilakuka tindakan  Breatfeeding assistance
keperawatan selama 2x24 jam (1054)
diharapkan pemberian ASI 1. Monitoe
efektif, dengan KH : kemampuan bayi saat
 Breast feeding : infant menghisap
(1000) 2. Observasi bayi
1. Bayi saat menyusui mengenai
mendapatkan ASI posisi yang benar (lacth
 Knowladge : on skin)
breatfeeding (1800) 3. Instruksikan ibu
1. Ibu mendapatkan untuk memonitor isapan
/ mengetahui keuntungan bayi
pemberian ASI 4. Anjurkan ibu
2. Ibu dapat untuk menyusui secara
mengetahui hubungan bergantian
pemberian ASI dengan 5. Instruksikan ibu
kekebalan bayi untuk menyeimbangkan
3. Ibu dapat diit selama laktasi
mengetahui suplai ASI  Parent education :
yang adekuat infact
1. Ajarkan
kemampuan ibu untuk
merawat bayi
2. Ajarkan ibu
untuk memijat dan
memegang bayi
3. Sediakan
informasi tentang
karakteristik perilaku
bayi baru lahir
II Setelah dilakukan tindakan  Paint
keperawatan selama 2x24 jam, management (1400)
diharapkan nyeri berkurang 1. Lakukan
dengan KH : pengkajian nyeri
 Pain level (2102) secara
1. Mampu komprehensif
melaporkan nyeri 2. Observsi reaksi
2. Mampu nonverbal dar
mengenali nyeri ketidaknyamanan
3. TTV dalam 3. Kurangi faktor
rentang normal prespitasi nyeri
4. Tidak mengalami 4. Ajarkan teknik
gangguan tidur nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
5. Berikan
analgetik untuk
mengurangi nyeri
6. Tingkatkan
istirahat
III Setelah dilakukan tindakan  Excercise
keperawatan selama 2x24 jam, therapy : balance
diharapkan bisa mengontrol (0222)
saaat berpindah tempah denga 1. Bantu pasien
KH : untuk bergerak
 Coordinate yang luas, seperti :
Movement (0212 miring, duduk atau
1. Kseimbangan berdiri
saat berpindah atau 2. Monitor respon
bergerak pasien saat
2. Kemapuan keseimbangan
mengontrol pergerakan
pergerakan 3. Bantu pasien
3. Mampu untuk latihan berdiri
berpindah sesuai 4. Anjurkan
keinginan keluarga untuk ikut
4. Tidak ada serta melatih
ketegangan otot saat perpindahan
berpindah tempat 5. Lindungi pasien
dari trauma/ jatuh
saat pergerakan
IV Setelah dilakukan tindakan  Role
keperawatan selama 2x24 jam, enhancement (5370)
diharapkan performa peran 1. Bantu pasien
pasien efektif dengan KH : untuk
 Knowladge : mengidentifikasi
parenting (1826) ketidakmampuan
1. Ibu dapat ibu
mengetahu 2. Bantu pasien
kebutuhan dasr untuk
untuk merawat bayi mengidentifikasi
2. Ibu dapat peran yang spesifik
mengetahui dasar 3. Berikan
untuk merawat bayi kesempatan pada
3. Adanya pasie untuk
dukungan dari memerankan peran
keluarga yang baru
4. Ajarkan peran
baru yang
dibutuhkan pasien
untuk mencapai
peran
 Parent
education : infant
(5568)
1. Ajarkan pasien
merawat bayi baru
lahir
2. Bantu orangtua
untuk mengenali
penyebab bayi
menangis
3. Berika
informasi mengenai
karakteristik
perilaku bayi baru
lahir
4. Diskusikan
kemampuan bayi
untuk berinteraksi

IMPLEMENTASI hari 1

No.d Tgl/jam Implementasi Respon Paraf


x
I 21/10/15 - Mengkaji pengeluaran ASI S : pasien mengatakan ASI
16.00 baru keluar kolostrum
(kanan)
O : terlihat kolostrum
18.05
- Memotivasi untuk S : pasien mengatakan akan
memberikan ASI mencoba untuk menyusui
O:-
18.30 - Mengajarkan cara menyusui S : ibu mengatakan sudah
yang baik sedikit mengerti
O : ibu terlihat langsung
mempraktekannya
18.45 - Mengkaji pengeluaran ASI
S : pasien mengatakan ASI
sudah keluar dikedua
payudara
O : tampak keluar ASI dikedua
payudara setelah ditekan

20.00 - Mengajarkan breast care S : pasien mengatakan sudah


pada pasien paham dan akan
mencobanya terus agar
ASI lancar
O : terlihat pasien bisa
melakukan breast care
II 21/10/15 - Mengkaji nyeri pasien S : pasien mengeluh nyeri
14.00 P : pada saat bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : dibagian jahitan SC
S : skala 6
T : 4-6 menit, hilang
timbul
O : pasien terlihat memegangi
bagian luka SC
14.10 - Memonitor TTV S:-
O : TD : 120/80 mmhg
N : 86 x/menit
S : 36,6 0C
RR : 22x/mnt
14.15 - Mengajarkan teknik
S : pasien mengatakan jika
relaksasi napas dalam untuk
nyeri akan melakukan napas
menurunkan nyeri
dalam
O : terlihat pasien bisa
20.05 - Kolaborasi pemberian terapi melakukan teknik nafas dalam
analgetik dan antibiotik (asam S : -
O :pasien terlihat meminum
mefenamat 250mg dan
obatnya
clindomicin 400 mg)
20.30
- Mengkaji nyeri pasien
S : pasien masih mengeluh
nyeri
P : pada saat bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : dibagian jahitan SC
S : skala 6
T : 4-6 menit, hilang
timbul
O : pasien masih terlihat
menahan nyeri
III 16.10 - Mengkaji mobilitas pasien S : pasien mengatakan masih
ditempat tidur susah untuk pindah posisi
O : pasien tiduran saja dan
belum bisa miring-miring
16.15
- Motivasi pasien untuk S : pasien mengatakan
miring kanan dan kiri mencoba sedikit demi sedikit
untuk miring kanan dan kiri
O : terlihat pasien miring
kanan meski terlihat sangat
berhati-hati
IV 15.00 - Mengajarkan beran baru S : -
yang dibutuhkan pasien untuk O : ibu belum mengetahui
mencapai peran dasar untuk merawat bayi

EVALUASI HARI 1

No Tgl/jam Evaluasi Paraf


dx
I 22/10/15 S : pasien mengatakan ASI baru keluar sedikit kolostrum
20.30 (kanan)
O : terlihat kolostrum
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan bayi saat menghisap
- Observasi bayi saat menyusui mengenai posisi
yang benar
- Anjurkan ibu untuk menyusui secara bergantian.
II 16.30 S : pasien masih mengeluh nyeri
P : pada saat bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : dibagian jahitan SC
S : skala 6
T : 4-6 menit, hilang timbul
O:-
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
III 16.30 S : pasien mengatakan masih susah untuk pindah posisi
O : pasien tiduran saja dan belum bisa miring
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Mengkaji mobilitas pasien di tempat tidur
- Motivasi pasien untuk miring kanan kiri
IV 15.10 S:-
O : ibu belum mengetahui dasar untuk merawat bayi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan peran baru yang dibutuhkan pasien
untuk mencapai peran

IMPLEMENTASI hari ke 2

No dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf


I 22/10 - Mengkaji pengeluaran S : pasien mengatakan
08.00 ASI ASI belum lancar
O : ASI terlihat sedikit
yang keluar

S : pasien mengatakan
08.10 - Memberikan informasi belum tahu banyak
mengenai diit/nutrisi selama mengenai diit/ nutrisi apa
laktasi saja untuk laktasi
O : pasien kooperatif
untuk bertanya-tanya
II 08.20 - Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan
masih merasa nyeri
P : pada saat pindah posisi
Q : senut-senut
R : dibagian jahitan post
SC
S : skala 4
T : 2-3 menit, hilang
timbul
O : pasien terlihat
memegangi bagian luka
post SC
08.25 - Memonitor TTV
S:-
O : TD : 120/80 mmhg
N : 82x/menit
RR : 20x/mnt
S : 36,6
III 10.30 - Mengkaji pasien untuk S : pasien mengatakan
bergerak luas ditempat tidur mau belajar untuk duduk
dan berdiri
O : pasien bisa duduk
walau dengan bantuan
11.10 - Menganjurkan peran serta S : pasien mengatakan kan
keluarga dalam mobilisasi latihan berdiri dan jalan
psien dengan bantuan suami
O : pasien berlatih pelan-
pelan
IV 17.00 - Mengajarkan peran baru S : pasien mengatakan
yang dibutuhkan pasien untuk sudah sedikit mengerti
mencapai peran tentang peran apa saja
untuk mencapai peran
sebagai ibu
O:-

EVALUASI hari ke 2

No Tgl/jam Evaluasi Paraf


dx
I 22/10/15 S : pasien mengatakan ASI sudah keluar tapi belum lancar
14.00 O : terlihat ASI sedikit keluar
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan ibu untuk menyusui secara bergantian.
- Ajarkan teknik breast care untuk memperlancar
ASI
II 14.05 S : pasien masih mengeluh nyeri
P : pada saat bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : dibagian jahitan SC
S : skala 4
T : 2-3 menit, hilang timbul
O:-
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
III 14.30 S : pasien mengatakan sudah bisa pindah posisi dan bisa duduk
dan berjalan
O:-
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
IV 15.00 S : pasien mengatakan sudah sedikit mengerti tentang peran apa
saja untuk mencapai peran sebagai ibu
O:-
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan peran baru yang dibutuhkan pasien
untuk mencapai peran

1. Judul, indikasi, dx defisit pengetahuan indikasi 1, ketidakefektifan asi


( datanya belum terkaji)