Anda di halaman 1dari 22

PANSITOPENIA DENGAN ORGANOMEGALI

DAN ACUTE MYELOGENOUS LEUKEMIA (AML)

1. Definisi
 Pansitopenia adalah keadaan dimana terjadi penurunan jumlah eritrosit,
leukosit, dan trombosit. Pansitopenia ini merupakan suatu kelainan di
dalam darah tepi. Biasanya kadar hb juga ikut rendah akibat rendahnya
eritrosit. Pansitopenia ini merupakan suatu gejala, bukan penyakit. Ada
dua kelompok penyakit yang bisa menyebabkan kondisi ini; produksi sel
darah di sumsum tulang yang menurun, atau akibat penghancuran sel di
darah tepi meningkat walaupun produksi sel darah di sumsum tulang
berlangsung baik. Terdapat dua contoh penyakit yang menggambarkan
gejala pansitopenia yang sangat jelas adalah Anemia Aplastik dan
Leukemia.
 Leukimia sendiri dibagi 2 yakni leukemia akut dan leukemia kronik.
Leukemia akut adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat
terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal
(blastosit) yang disertai dengan penyebaran ke organ-organ lain.
Leukemia akut memiliki perjalanan klinis yang cepat, tanpa pengobatan
penderita akan meninggal rata-rata dalam 4-6 bulan. Leukemia akut
terdiri dari Leukemia Limfositik Akut (LLA), Leukemia Mielositik Akut
(LMA), dan LMA atau Leukemia Nonlimfositik Akut (LNLA). LLA
merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi dan
akumulasi sel-sel patologis dari sistem limfopoetik yang mengakibatkan
organomegali (pembesaran alat-alat dalam) dan kegagalan organ
sedangkan LMA adalah leukemia yang mengenai sel stem hematopoetik
yang akan berdiferensiasi ke semua sel mieloid. LNLA lebih sering
ditemukan pada orang dewasa (85%) dibandingkan anak-anak (15%).
Untuk leukemia kronik terdiri dari Leukemia Limfositik Kronis (LLK). LLK
adalah suatu keganasan klonal limfosit B (jarang pada limfosit T)
sedangkan Leukemia Granulositik / Mielositik Kronik (LGK/LMK)
LGK/LMK adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan
produksi berlebihan sel mieloid (seri granulosit) yang relatif matang.
 Acute myelogenous leukemia merupakan leukemia yang mengenai sel
stem hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel mieloid.
AML merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi,
dengan insiden kira-kira 2-3/100.000 penduduk dan lebih sering
ditemukan pada usia dewasa (85%) daripada anak-anak (15%).
Ditemukan lebih sering pada laki-laki daripada wanita (Handayani dan
Haribowo, 2008).Leukemia mieloid akut atau acute myeloid leukaemia
(AML) merupakan keganasan pada sumsum tulang yang berkembang
secara cepat pada jalur perkembangan sel myeloid (Safitri, 2005).
 Acute myelogenous leukemia (AML) atau leukemia myeloid akut adalah
penyakit keganasan bone marrow dimana sel-sel prekursor hemopoietik
terperangkap di fase awal perkembangannya. Kebanyakan subtipe dari
AML dibedakan dari kelainan darah lainnya berdasarkan jumlah blast
yang berada di bone marrow, yaitu sebanyak lebih dari 20%.
Patofisiologi yang mendasari AML adalah kegagalan maturasi sel-sel
bone marrow di fase awal perkembangan. Mekanismenya masih diteliti,
namun pada beberapa kasus, hal ini melibatkan aktivasi gen-gen
abnormal melalui translokasi kromosom dan kelainan genetik lainnya.

2. Epidemiologi
AML adalah bentuk leukemia akut yang paling sering terjadi pada
dewasa seiring dengan pertambahan usia dan jarang terjadi pada anak-anak
(Safitri, 2005; Handayani dan Haribowo, 2008). Di Negara bagian barat, 25
dari total insiden leukemia pada dewasa merupakan AML (Deschler and
Lubbert, 2006, dalam Rogers, 2010). Insiden AML di Amerika berkisar antara
2,4 sampai dengan 2,7 per 100.000 dan meningkat secara progresif
berdasarkan usia yang puncaknya 12,6 per 100.000 dewasa ≥65 tahun
(Lowenberg, Downing, and Burnett, 1999; Jabbour, Estey, and Kantarjian,
2006).

3. Etiologi
Etiologi AML sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti, diduga
karena virus (virus onkogenik). Tetapi terdapat beberapa faktor risiko yang
diidentifikasi berpotensi leukemogenik, yaitu (Yuliana, 2017):
a. Rokok
Satu-satunya faktor risiko AML yang terbukti terkait gaya hidup adalah
merokok. Merokok dilaporkan berkaitan dengan AML tipe M2 (Dewi, 2013).
b. Pajanan bahan kimia tertentu
Paparan kromis dari bahan kimia (misal benzen) dihubungkan dengan
peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering
terpapar benzen. Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan
resiko tinggi dari AML, antara lain produk-produk minyak, cat, ethylene
oxide, herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik (Dewi, 2013).
c. Obat kemoterapi tertentu
Kemoterapi dengan agen pengalkil dan platinum dikaitkan dengan
meningkatnya risiko AML, puncaknya sekitar 8 tahun setelah kemoterapi.
Pasien sering mengalami sindrom mielodisplastik (MDS) sebelum AML.
Kemoterapi lain yang juga dikaitkan dengan AML adalah penghambat
topoisomerase II. Pada obat ini, AML cenderung dijumpai beberapa tahun
setelah terapi dan tanpa didahului MDS.
d. Pajanan radiasi
Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia (ANLL) ditemukan pada
pasien-pasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada
kasus lain seperti peningkatan insidensi leukemia pada penduduk Jepang
yang selamat dari ledakan bom atom. Peningkatan resiko leukemia ditemui
juga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal pembesaran thymic,
para pekerja yang terekspos radiasi dan para radiologis.
Terapi radiasi dengan menggunakan golongan alkylating agent dan
topoisomerase II inhibitor diketahui dapat meningkatkan resiko terjadinya
LMA. Golongan alkylating agent seperti cychlophospamide, melphalan, dan
nitrogen mustard sering dihubungkan dengan kejadian abnormalitas pada
kromosom 5 dan/atau 7. Terpapar golongan topoisomerase II inhibitor
seperti etoposide dan teniposide sering menyebabkan abnormalitas pada
kromosom 11 dan/atau 27.
e. Gangguan darah tertentu
Pasien MDS memiliki jumlah sel darah merah rendah dan sel-sel abnormal
dalam darah dan sumsum tulang. MDS dapat berkembang menjadi AML dan
biasanya memiliki prognosis buruk.
f. Sindrom genetik
Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital,
diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconi’s Anemia,
sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter,
D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis
Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan
informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola
kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy (Dewi, 2013).
g. Riwayat dalam keluarga
Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik
dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran.
Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat
tinggi (Dewi, 2013).
h. Obat-obatan seperti chloramphenicol, phenylbutazone, chloroquine dan
methoxypsoralen dapat merangsang terjadinya kerusakan pada sumsum
tulang yang kemudian beresiko terhadap terjadinya LMA.
i. Senyawa kimia seperti yang terkandung pada rokok, pestisida, herbisida,
dan benzene diketahui berpotensi merangsang perkembangan LMA.
j. Radiasi ionik juga diketahui dapat menyebabkan LMA, seperti pada orang-
orang yang selamat dari bom atom di Hirosima dan Nagasaki pada 1945.
Efek leukomogenik dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,5
tahun sesudah pengeboman dan mencapai puncaknya 6 atau 7 tahun
sesudah pengeboman.
k. Penyakit yang berhubungan dengan gangguan kromosom, seperti pada
sindrom Down (trisomi kromosom 21), sindrom Bloom, anemia Fanconi dan
klinefelter, diketahui mempunyai resiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan
populasi normal untuk menderita LMA.

4. Klasifikasi
Menurut klasifikasi FAB (French-American-British) AML dibagi menjadi:
a. M0 Undifferentiated leukemia
Merupakan bentuk paling tidak matang dari AML, yang juga disebut sebagai
AML dengan diferensiasi minimal.
b. M1 Myeloblastic without differentiation
Merupakan leukemia mieloblastik klasik yang terjadi hampir seperempat dari
kasus AML. Pada AML jenis ini terdapat gambaran azurophilic granules dan
Auer rods. Dan sel leukemik dibedakan menjadi 2 tipe, tipe 1 tanpa granula
dan tipe 2 dengan granula, dimana tipe 1 dominan di M1.
c. M2 Myeloblastic with differentiation
Sel leukemik pada M2 memperlihatkan kematangan yang secara morfologi
berbeda, dengan jumlah granulosit dari promielosit yang berubah menjadi
granulosit matang berjumlah lebih dari 10 %. Jumlah sel leukemik antara
30-90 %. Tapi lebih dari 50 % dari jumlah sel-sel sumsum tulang di M2
adalah mielosit dan promielosit.
d. M3 Promyelocytic
Sel leukemia pada M3 kebanyakan adalah promielosit dengan granulasi
berat, stain mieloperoksidase yang kuat. Nukleus bervariasi dalam bentuk
maupun ukuran, kadang-kadang berlobul. Sitoplasma mengandung granula
besar dan beberapa promielosit mengandung granula berbentuk seperti
debu . Adanya Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC) dihubungkan
dengan granula-granula abnormal ini.

e. M4 Myelomonocytic (M4eo – Myelomonocytic with eosinophilia)


Terlihat 2 (dua) type sel, yakni granulositik dan monositik, serta sel-sel
leukemik lebih dari 30 % dari sel yang bukan eritroit. M4 mirip dengan M1,
dibedakan dengan cara 20% dari sel yang bukan eritrosit adalah sel pada
jalur monositik, dengan tahapan maturasi yang berbeda-beda. Jumlah
monosit pada darah tepi lebih dari 5000 /uL. Tanda lain dari M4 adalah
peningkatan proporsi dari eosinofil di sumsum tulang, lebih dari 5% dari sel
yang bukan eritroit, disebut dengan M4 dengan eoshinophilia. Pasien-pasien
dengan AML type M4 mempunyai respon terhadap kemoterapi-induksi
standar.
f. M5 Monoblastic leukemia (M5a – Monoblastic without differentiation, M5b –
Monocytic with differentiation)
Pada M5 terdapat lebih dari 80% dari sel yang bukan eritroit adalah
monoblas, promonosit, dan monosit. Terbagi menjadi dua, M5a dimana sel
monosit dominan adalah monoblas, sedang pada M5b adalah promonosit
dan monosit. M5a jarang terjadi dan hasil perawatannya cukup baik.
g. M6 Eryhtroleukemia
Sumsum tulang terdiri lebih dari 50% eritroblas dengan derajat berbeda dari
gambaran morfologi Bizzare. Eritroblas ini mempunyai gambaran morfologi
abnormal berupa bentuk multinukleat yang raksasa. Perubahan
megaloblastik ini terkait dengan maturasi yang tidak sejalan antara nukleus
dan sitoplasma. M6 disebut Myelodisplastic Syndrome (MDS) jika sel
leukemik kurang dari 30% dari sel yang bukan eritroit . M6 jarang terjadi dan
biasanya kambuhan terhadap kemoterapi-induksi standar.
h. M7 Megakaryoblstic leukemia
Beberapa sel tampak berbentuk promegakariosit/megakariosit (Dewi, 2013)
Sedangkan menurut WHO (2002) AML dibagi menjadi:
a. AML with recurrent genetic abnormalities
b. AML with multilineage dysplasia
c. AML and MDS, therapy related
d. AML, not otherwise classified – AML, minimally differentiated; AML, without
maturation; AML, with maturation; acute myelomonocytic leukemia; acute
monoblastic or monocytic leukemia; acute erythroid leukemia; acute
megakaryoblastic leukemia; acute basophilic leukemia; acute panmyelosis
and myelofibrosis; myeloid sarcoma

5. Manifestasi Klinis
Gejala leukemia akut biasanya terjadi setelah beberapa minggu dan
dapat dibedakan menjadi 3 tipe (Safitri, 2005), yaitu:
a. Gejala kegagalan sumsum tulang
Gejala kegagalan sumsum merupakan keluhan umum yang paling
sering. Leukemia menekan fungsi sumsum tulang sehingga
menyebabkan kombinasi dari anemia, leukopenia dan trombositopenia.
Gejala yang khas adalah lelah dan sesak nafas (akibat anemia), infeksi
bakteri (akibat leukopenia) dan perdarahan (akibat trombositopenia
atau terkadang akibat koagulasi intravaskuler diseminata/DIC). Pada
pemeriksaan fisik juga sering ditemukan kulit pucat, memar dan
perdarahan serta demam sebagai tanda infeksi. Perdarahan biasanya
terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di
ekstremitas bawah atau berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina.
b. Gejala sistemik
Gejala sistemik yang ditemukan dapat berupa malaise, penurunan
berat badan, berkeringat dan penurunan nafsu makan, serta kelainan
metabolik seperti hiperkalsemia (sangat jarang).
c. Gejala lokal
Gejala lokal yang terkadang ditemukan berupa tanda infiltrasi
leukemia/sel blast di kulit, gusi atau sistem saraf pusat. Infiltrasi sel-sel
blast di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan
yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit. Infiltrasi sel-sel blast di
jaringan lunak akan menyebabkan nodul di bawah kulit (kloroma).
Infiltrasi sel-sel blast di dalam tulang akan menimbulkan nyeri tulang
yang spontan atau dengan stimulasi ringan. Infiltrasi sel-sel blast ke
dalam gusi akan menyebabkan pembekakan pada gusi. Selain itu
dapat terjadi hepatomegali dan splenomegali akibat infiltrasi sel-sel
blast di hati dan limpa. Meskipun jarang, pada LMA juga dapat
dijumpai infiltrasi sel-sel blast ke daerah meningen.
Gejala klinis yang muncul pada pasien AML berakibat dari kegagalan
bone marrow dan atau akibat infiltrasi sel-sel leukemik pada berbagai organ.
Durasi perjalanan penyakit bervariasi. Beberapa pasien, khususnya anak-
anak mengalami gejala akut selama beberapa hari hingga 1-2 minggu.
Pasien lain mengalami durasi penyakit yang lebih panjang hingga berbulan-
bulan. Anemia, neutropenia dan trombositopenia muncul akibat kegagalan
bone marrow mempertahankan fungsinya. Gejala anemia yang paling sering
adalah fatigue. Penurunan kadar neutrofil menyebabkan pasien rentan
terkena infeksi. Perdarahan gusi dan ekimosis merupakan manifestasi akibat
trombositopenia. Jika perdarahan terjadi di paru-paru, saluran cerna dan
sistem saraf pusat, hal ini sangat membahayakan jiwa pasien. Limpa, hati,
gusi dan kulit adalah tempat-tempat yang sering disinggahi akibat infiltrasi
sel-sel leukemik. Pasien dapat mengalami splenomegali, gingivitis dan gejala
lainnya (Dewi, 2013).
Gejala klinis yang dapat terlihat pada klien AML adalah
a. Rasa lelah
b. Pucat
c. Nafsu makan hilang
d. Anemia
e. Petekie
f. Perdarahan
g. Nyeri tulang
h. Infeksi
i. Pembesaran kelenjar getah bening, limpa hati, dan kelenjar
mediastinum
j. Kadang-kadang juga ditemukan hipertropi gusi, khususnya pada
leukemia akut monoblastik dan mielomonolitik (Handayani dan
Haribowo, 2008).

6. Pemeriksaan Diagnostik
Pada kasus LMA, hasil pemeriksaan fisik sering menunjukkan gejala
akibat anemia seperti kelelahan dan takipnea, akibat trombositopenia seperti
petekie dan ekimosis (peradarahan dalam kulit), serta adanya tanda-tanda
infeksi seperti demam, menggigil dan takikardi akibat menurunnya leukosit
(leukopenia). Selain itu adanya infiltrasi sel blast terutama pada jaringan
tulang dapat menyebabkan terjadinya nyeri tulang (Price and Wilson, 2005;
Safitri, 2005).
Ada beberapa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada
penyakit leukemia akut (Safitri, 2005), meliputi:
a. Pemeriksaan darah lengkap, bertujuan untuk mengetahui perubahan
pada jumlah dari masing-masing komponen darah yang ada. Dari
pemeriksaan ini akan didapatkan gambaran adanya anemia,
trombositopenia, leukopenia, leukositosis ataupun kadar leukosit yang
normal.
b. Biopsi sumsum tulang, dilakukan ketika ditemukan adanya kelainan
pada hasil pemeriksaan darah lengkap, yang bertujuan untuk
mengetahui ada tidaknya peningkatan pada jumlah sel blast.
c. Lumbal pungsi, bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya penyebaran
penyakit ke cairan serebrospinal (sistem saraf pusat).
d. Pemeriksaan radiologi, seperti Ultrasound, X-ray, CT scan, dan MRI,
bertujuan untuk membantu penegakan diagnosis dan mengetahui ada
tidaknya infiltrasi ke organ lain.
Menurut Yuliana (2017) pmeriksaan diagnostic AML adalah sebagai berikut :
a. Pada hitung sel darah menunjukkan adanya penurunan, baik eritrosit
maupun trombosit (< 50.000/mm). Jumlah leukosit total rendah (<
50.000/cm), dan normal atau tinggi.
b. Pada pemeriksaan hasil aspirasi bone marrow, dapat dihitung jumlah sel
blast. Menurut FAB, AML adalah ketika terdapat lebih dari 30% sel blast
di bone marrow. Menurut klasifikasi terbaru WHO, AML sudah tegak jika
terdapat lebih dari 20% sel blast di bone marrow (Handayani dan
Haribowo, 2008).
c. Hb dapat < 10 gr/100ml
d. Retikulosit biasanya rendah
e. Partial Thromboplastin Time memanjang
f. Laktat Dehidrogenase mungkin meningkat
g. Asam urat serum mungkin meningkat
h. Muramidase serum pengikatan pada leukemia monositik akut dan
mielomonositik
i. Copper serum meningkat
j. Zink serum menurun
k. Foto dada dan biopsi nodus limfe dapat mengindikasikan derajat
keterlibatan
l. Pungsi lumbal untuk mengkaji keterlibatan susunan saraf pusat
m. Foto toraks untuk mendeteksi keterlibatan mediastinum
n. Pemindaian tulang atau survei kerangka untuk mengkaji keterlibatan
tulang
o. Pemindaian ginjal, hati, limpa untuk mengkaji infiltrat leukemik
p. Jumlah trombosit menunjukkan kapasitas pembekuan (Smeltzer &
Suzanne, 2002).
q. Pemeriksaan imaging dilakukan untuk membantu menentukan
perluasan penyakit jika diperkirakan telah menyebar ke organ lain.
Contoh pemeriksaannya antara lain X-ray dada, CT scan, MRI (Yuliana,
2017).
7. Diagnosis Banding
ACUTE MYELOGENOUS LEUKEMIA (AML) merupakan ciri-ciri yang
sering muncul dari kebanyakan penyakit. Walaupun anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan studi laboratorium dasar sering dapat mengeksklusi
anemia aplastik dari diagnosis, perbedaan merupakan hal yang lebih susah
dalam penyakit hematologi tertentu, dan tes lanjutan sangat diperlukan.
Penyebab dari ACUTE MYELOGENOUS LEUKEMIA (AML) perlu
dipertimbangkan dalam diagnosis banding yang meliputi Fanconi’s anemia,
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PHN), myelodysplastic syndrome
(MDS), myelofibrosis, aleukemic leukemia, agranulocytosis, dan pure red cell
aplasia. Berikut ini merupakan penjelasan lebih lanjut mengenai penyakit-
penyakit tersebut.
Fanconi’s anemia. Ini merupakan bentuk kongenital dari anemia aplastik
dimana merupakan kondisi autosomal resesif yang diturunkan sekitar 10%
dari pasien dan terlihat pada masa anak-anak. Tanda-tandanya yaitu tubuh
pendek, hiperpigmentasi pada kulit, mikrosefali, hipoplasia pada ibu jari atau
jari lainnya, abnormalitas pada saluran urogenital, dan cacat mental.
Fanconi’s anemia dipertegas dengan cara analisis sitogenetik pada limfosit
darah tepi, yang dimana menunjukkan patahnya kromosom setelah
dibiakkan menggunakan zat kimia yang meningkatkan penekanan
kromosom (seperti diepoxybutane atau mitomycin C).
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. PNH adalah sebuah
kerusakan yang didapat yang dikarakteristikan dengan anemia yang
disebabkan oleh hemolisis intravaskular dan dimanifestasikan dengan
hemoglobinuria yang bersifat sementara dan life-threatening venous
thromboses. Suatu kekurangan CD59, antigen pada permukaan eritrosis
yang menghambat lisis reaktif, sangat bertanggung jawab terhadap
hemolisis. Kira-kira 10% sampai 30% pada pasien anemia aplastik
mengalami PNH pada rangkaian klinis nantinya. Ini menunjukkan bahwa
sangat mungkin bahwa mayoritas pasien dengan PHN dapat mengalami
proses aplastik. Diagnosis PNH biasanya dibuat dengan menunjukkan
pengurangan ekpresi dari sel antigen CD59 permukaan dengan cara aliran
sitometri, mengantikan tes skrining yang sebelumnya dipergunakan seperti
tes hemolisis sukrosa dan pemeriksaan urin untuk hemosiderin.
Myelodiysplastic Sindrome. MDSs adalah sebuah kumpulan dari
kerusakan sel batang hematopoetik klonal yang ditandai oleh diferensiasi
dan maturasi abnormal sumsum tulang, dimana dapat menyebabkan
kegagalan sumsum tulang dengan peripheral sitopenias, disfungsional
elemen darah, dan memungkinkan perubahan leukemi. Sumsum tulang
pada MDS memiliki tipe hiperselular atau normoselular, walaupun
hiposelular biasanya juga ditemukan. Sangat penting membedakan
hiposelular MDS dengan anemia aplastik karena diagnosis yang ditegakkan
untuk penanganan dan prognosis.
Idiopathic Myelofibrosis. Dua keistimewaan idiopathic myelofibrosis
adalah hematopoesis ekstramedulari menyebabkan hepatosplenomegali
pada kebanyakan pasien. Biopsi spesimen sumsum tulang menunjukkan
berbagai tingkat retikulin atau fibrosis kolagen, dengan megakariosit yang
mencolok.
Aleukemic Leukemia. Aleukemic leukemia merupakan suatu kondisi
yang jarang yang ditandai oleh tidak adanya sel blast pada darah tepi pasien
leukemia, terjadi kurang dari 10% dari seluruh pasien leukemi dan penyakit
ini biasanya terjadi pada remaja atau pada orang tua. Aspirasi sumsum
tulang dan biopsy menunjukkan sel blast.
Pure red cell aplasia. Kerusakan ini jarang terjadi dan hanya melibatkan
produksi eritrosit yang ditandai oleh anemia berat, jumlah retikulosit kurang
dari 1%, dan normoselular sumsum tulang kurang dari 0.5% eritroblast yang
telah matang.
Agranulocytosis. Agranulocytosis adalah kerusakan imun yang
mempengaruhi produksi granulosit darah tetapi tidak pada platelet atau
eritrosit

8. Kriteria Diagnosis
Diagnosis LMA dapat ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan
morfologi sel dan pengecatan sitokimia (Sutoyo dan Setiyohadi, 2006).
Ketika ditemukan ≥30% sel blast pada aspirasi sumsum tulang belakang
(berdasarkan pada kriteria French-American-British (FAB) Cooperative
Group) atau minimal 20% (berdasarkan kriteria WHO), maka dapat
ditegakkan leukemia akut (Jabbour, Estey, and Kantarjian, 2006). Kemudian
akan dilakukan pemeriksaan pengecatan sitokimia dengan menggunakan
Suddan Black B atau myeloperoxidase untuk mengetahui jenis leukemia
yang terjadi. Jika hasil pengecatan sitokimia positif maka dapat ditegakkan
diagnosis LMA.

9. Patofisiologi
(Terlampir)

10. Penatalaksanaan Medis


a. Kemoterapi merupakan bentuk terapi utama dan pada beberapa kasus
dapat menghasilkan perbaikan yang berlangsung sampai setahun atau
lebih. Obat yang biasanya digunakan meliputi daunorubicin,
hydrochloride (cerubidine), cytarabine (Cytosar-U), dan mercaptopurine
(purinethol).
b. Pemberian produk darah dan penanganan infeksi dengan segera.
c. Transplantasi sumsum tulang (Handayani dan Haribowo, 2008).
Bedasarkan (Yuliana, 2017) terapi MLA dapat dibagi menjadi:
 Terapi Induksi
Terapi induksi bertujuan untuk mencapai remisi komplit yang
didefinisikan sebagai blast dalam sumsum tulang 1.000/μL, dan
trombosit ≥ 100.000/μL
- Untuk pasien usia 18-60 tahun terapi yang diberikan adalah: Tiga
hari anthracycline (daunorubicin 60 mg/m2 , idarubicin 10-12 mg/
m2, atau anthracenedione mitoxantrone 10-12 mg/m2 ), dan 7 hari
cytarabine (100-200 mg/ m2 infus kontinu) atau dikenal dengan “3 +
7” merupakan standar terapi induksi. Respons komplit tercapai pada
60-80% pasien dewasa yang lebih muda.
- Untuk pasien usia 60-74 tahun terapi yang diberikan serupa dengan
pasien yang lebih muda, terapi induksi terdiri dari 3 hari
anthracycline (daunorubicin 45-60 mg/m2 atau alternatifnya dengan
dosis ekuivalen) dan 7 hari cytarabine 100-200 mg/m2 infus
kontinu). Penurunan dosis dapat dipertimbangkan secara
individual.8 Pada pasien dengan status performa kurang dari 2
serta tanpa komorbiditas, respons komplit tercapai pada sekitar
50% pasien.
 Terapi konsolidasi
Terapi konsolidasi atau pasca-induksi diberikan untuk mencegah
kekambuhan dan eradikasi minimal residual leukemia dalam sumsum
tulang. Secara umum, terdapat 2 strategi utama terapi ini, yaitu
kemoterapi dan transplantasi sel punca hematopoietik. Pertimbangan
pemberian terapi didasarkan pada risiko penyakit yang dinilai dengan
profil sitogenetika dan molekuler.
- Pasien usia 16-60 tahun dengan risiko favorable mendapat terapi
cytarabine 1-1,5 g/ m2 IV setiap 12 jam selama 3 hari atau 1-1,5 g/
m2 IV hari 1-6 sebanyak 2-4 siklus.
- Pasien dengan risiko intermediate I, intermediate II, atau adverse,
dipertimbangkan untuk dilakukan transplantasi sel hematopoietik
alogeneik. Jika tidak mungkin, diberi terapi konsolidasi seperti
berikut: cytarabine 1-1,5 g/ m2 IV setiap 12 jam selama 3 hari atau
1-1,5 g/ m2 IV hari 1-6 sebanyak 2-4 siklus.
- Pasien usia di atas 60 tahun dengan risiko favorable tanpa kondisi
penyulit mendapat terapi cytarabine 0,5-1 g/m2 IV setiap 12 jam
hari 1-3 atau 0,5-1 g/m2 IV hari 1-6 sebanyak 2-3 siklus
 Terapi kekambuhan
Pada sebagian besar pasien AML yang mencapai remisi komplit,
leukemia akan kambuh dalam 3 tahun setelah diagnosis. Secara umum,
prognosis pasien setelah kambuh adalah buruk. Pasien dengan
kekambuhan dini (respons komplit pertama kurang dari 6 bulan),
sitogenetika adverse, atau usia lebih tua memiliki outcome buruk.Terapi
disesuaikan dengan kondisi pasien. Skor prognostik yang
memperkirakan harapan hidup dapat menjadi dasar penentuan terapi.
Skor prognostik dihitung sebagai berikut:
- Durasi remisi sebelum relaps: > 18 bulan (skor 0); 7-18 bulan (skor
3); ≤ 6 bulan (skor 5).
- Sitogenetik saat didiagnosis: inv(16) atau t(16;16) (skor 0); t(8;21)
(skor 3); lainnya (skor 5).
- Transplantasi sel punca hematopoietik: tidak (skor 0), ya (skor 2).
- Usia saat kambuh: ≤ 35 tahun (skor 0); 36- 45 tahun (skor 1); > 45
tahun (skor 2)
Terapi kekambuhan bertujuan untuk mencapai remisi baru dan
mengarah pada transplantasi sel punca hematopoietik. Beberapa
regimen yang digunakan adalah:
- Cytarabine dosis sedang (0,5-1,5 g/m2 IV setiap 12 jam hari 1-3)
- MEC (mitoxantrone 8 mg/m2 hari 1-5, etoposide 100 mg/m2 hari 1-
5, cytarabine 100 mg/m2 hari 1-5)
- FLAG-IDA (fludarabine 30 mg/m2 IV hari 1-5, cytarabine 1,5 g/m2
IV diberikan 4 jam setelah infus fludarabine hari 1-5, idarubicin 8
mg/m2 IV hari 3-5, GCSF 5 μg/ kg subkutan dari hari 6 sampai sel
darah putih > 1 g/L)

11. Komplikasi
a. Kelelahan (fatigue). Jika leukosit yang abnormal menekan sel-sel
darah merah, maka anemia dapat terjadi. Kelelahan merupakan
akibat dari kedaan anemia tersebut. Proses terapi AML juga dapat
meyebabkan penurunan jumlah sel darah merah.
b. Pendarahan (bleeding). Penurunan jumlah trombosit dalam darah
(trombositopenia) pada keadaan AML dapat mengganggu proses
hemostasis. Keadaan ini dapat menyebabkan pasien mengalami
epistaksis, pendarahan dari gusi, ptechiae, dan hematom.
c. Rasa sakit (pain). Rasa sakit pada AML dapat timbul dari tulang
atau sendi. Keadaan ini disebabkan oleh ekspansi sumsum tulang
dengan leukosit abnormal yang berkembang pesat.
d. Pembesaran Limpa (splenomegali). Kelebihan sel-sel darah yang
diproduksi saat keadaan AML sebagian berakumulasi di limpa. Hal
ini menyebabkan limpa bertambah besar, bahkan beresiko untuk
pecah.
e. Infeksi. Leukosit yang diproduksi saat keadaan AML adalah
abnormal, tidak menjalankan fungsi imun yang seharusnya. Hal ini
menyebabkan pasien menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Selain
itu pengobatan AML juga dapat menurunkan kadar leukosit hingga
terlalu rendah, sehingga sistem imun tidak efektif.
f. Anemia (kurang darah). Hal ini karena produksi sel darah merah
kurang atau akibat perdarahan (Rogers, 2010)
g. Terinfeksi berbagai penyakt. Hal ini dikarenakan sel darh putih yang
ada kurang berfungsi dengan baik meskipun jumlahnya berlebihan
tetapi sudah berubah menjadi ganas sehingga tidak mampu
melawan infeksi dan benda asing yang masuk ke dalam tubuh
(Rogers, 2010)
h. Perdarahan. Hal ini terjadi sebagai akibat penekanan sel leukemia
pada sumsum tulang sehingga sel pembeku darah produksinya pun
berkurang (Rogers, 2010)
i. Gangguan metabolism: (Rogers, 2010)
- Berat badan turun,
- Demam tanpa infeksi yang jelas,
- Kalium dan kalsium darah meningkat malahan ada yang
rendah serta
- Gejala asidosis sebagai akibat asam laktat meningkat.
j. Penyusupan sel-sel pada organ-organ: (Rogers, 2010)
- Terlihat organ limpa membesar
- Gejala gangguan saraf otak
- Gangguan kesuburan, serta
- Tanda-tanda bendungan pembuluh darah paru
k. Kematian.

12. Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
Pengkajian secara umum yang dapat dilakukan pada pasien adalah
meliputi:
1) Identitas, meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, serta diagnosa medis.
2) Keluhan utama:
Biasanya keluhan utama klien adalah adanya tanda-tanda perdarahan
pada kulit seperti petekie, tanda-tanda infeksi seperti demam,
menggigil, serta tanda anemia seperti kelelahan dan pucat.
3) Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien tampak lemah dan pucat, mengeluh lelah, dan sesak.
Selain itu disertai juga dengan demam dan menggigil, penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat penyakit dengan gangguan pada kromosom atau
pernah mengalami kemoterapi atau terapi radiasi.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Adanya keluarga yang pernah menderita leukemia atau penyakit
keganasan lain sebelumnya .
6) Hasil pemeriksaan fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik, bisa didapatkan:
 Inspeksi
Kelemahan, tampak pucat, tanda-tanda perdarahan seperti petekie,
ekimosis, perdarahan pada gusi, serta adanya luka yang
menandakan kelemahan imun tubuh (sariawan/ stomatitis).
 Palpasi
Dapat terjadi leukemia kutis akibat infiltrasi sel blast pada kulit yaitu
berupa benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit,
pembekakan pada gusi, hepatomegali dan splenomegali.
 Auskultasi
Ditemukan adanya perubahan pada suara dan frekuensi nafas
karena sesak akibat anemia.
7) Hasil pemeriksaan penunjang
 Dari hasil pemeriksaan darah akan didapatkan adanya penurunan
jumlah eritrosit sampai dengan ≤7,5 g/dl (anemia berat), penurunan
trombosit <100.000 g/ml (trombositopenia) dan penurunan leukosit
(leukositopenia).
 Dari hasil biopsi sumsum tulang belakang akan didapatkan
gambaran adanya peningkatan jumlah sel blast (myeloblas) ≥20%.
 Dari hasil pemeriksaan pengecatan sitokimia dengan menggunakan
Suddan Black B atau myeloperoxidase akan didapatkan hasil yang
positif.

2. Diagnosis Keperawatan yang Mungkin Muncul


Pada kasus LMA, terdapat beberapa masalah keperawatan yang
mungkin muncul (pathway terlampir), yaitu:
a. PK anemia
b. Resiko Infeksi b/d leukopenia, penurunan Hb
c. Resiko Cedera b/d kelainan profil darah (anemia, trombositopenia)
d. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit b/d mekanisme regulasi
e. Ansietas b/d perubahan status kesehatan, ancaman kematian t/d
kontak mata kurang, susah tidur, khawatir
f. Defisiensi Pengetahuan b/d kurangnya pajanan informasi t/d kurangnya
pengetahuan terkait penyakit
g. Gangguan Rasa Nyaman b/d regimen pengobatan (kemoterapi) t/d
muntah, nyeri
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Rencana Tujuan dan Rencana Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
PK anemia Setelah diberikan asuhan NIC Label: Blood Product
keperawatan selama …x24 Administration
jam, diharapkan anemia 1. Pastikan kebutuhan px akan 1. Memastikan darah yang akan diterima
px dapat teratasi, dengan: darah (golongan darah, sesuai dengan kebutuhan, serta
NOC Label: Blood Loss jumlah darah) mencegah adanya komplikasi.
Severity 2. Berikan produk darah 2. Mencegah resiko infeksi
1. Kadar Hb px >10mg/dl dengan teknik yang steril
2. TD px dalam batas dan benar
normal (120/80 mmHg) 3. Monitor tanda-tanda adanya 3. Memonitor ada tidaknya reaksi
3. Pucat px berkurang reaksi transfuse (gatal, transfuse serta untuk memutuskan
NOC Label: Blood pusing, perubahan frekuensi transfuse dilanjutkan atau tidak
Transfution Reaction nafas, nyeri dada), serta
1. Gatal tidak ada ajarkan dan jelaskan pada
2. Frekuensi nafas normal keluarga px
(12-20 x/menit) 4. Monitor status cairan dan 4. Memonitor ada tidaknya perubahan
3. Kedalaman nafas TTV sebelum, selama dan status kesehatan yang berhubungan
normal setelah transfuse dengantransfusi yang diberikan
4. Suhu tubuh normal 5. Hentikan transfuse jika 5. Mencegah adanya alergi lebih lanjut
(36,5-37,5 0C) terdapat tanda reaksi
5. Kemerahan pada kulit transfuse
tidak ada 6. Berikan NaCl setelah 6. Mengembalikan aliran darah seperti
6. Nyeri dada normal transfusi dihentikan sebelum diberikan transfusi

Resiko Infeksi Setelah diberikan asuhan NIC Label: Infection


b/d leukopenia, keperawatan selama …x24 Protection
penurunan Hb jam, diharapkan px tidak 1. Monitor tanda-tanda infeksi 1. Mencegah tanda-tanda infeksi lebih
mengalami tanda-tanda pada klien secara rutin lanjut
infeksi, dengan: 2. Ajarkan pada klien dan 2. Tangan merupakan sarang kuman
NOC Label: Risk Control keluarga untuk mencuci yang besar, sarung tangan dapat
Dengan criteria hasil: tangan dengan air sabun mengahndari klien dari paparan kuman
1. Px dan keluarga dan air mengalir sebelum
mampu memonitor dan sesudah merawat klien
factor resiko (4) 3. Ajarkan pada klien dan 3. Lingkungan yang bersih mempersempit
2. Px dan keluarga kleuarga untuk menjaga tempat hidup mikroorganisme
mampu memodifikasi kebersihan lingkungan
gaya hidup untuk 4. Ajarkan pada klien dan 4. Mengetahui perkembangan klien lebih
mengurangi resiko (4) keluarga untuk mengenali awal
3. Px dan keluarga tanda-tanda infeksi dan
mampu menggunakan kapan seharusnya
pelayanan kesehatan melaporkan pada tenaga
yang sesuai dengan medis bila klien mengalami
kebutuhan (4) hal tersebut
4. Px dan keluarga 5. Ajarkan pada klien dan 5. Menggaruk dapat memperparah
mampu mengenali keluarga tingakah laku yang keaadaan kulit
perubahan dalam status dapat memicu infeksi
kesehatan (4) seperti: menggaruk kulit
6. Ajarkan pada keluarga 6. Menghindari penyebaran penyakit yang
untuk menggunakan sarung lebih luas
tangan jika melakukan
tindakan yang kontak
dengan kulit klien
Resiko Cedera Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding
b/d kelainan keperawatan selama …x24 Precaution
profil darah jam, diharapkan cedera 1. Monitor tanda-tanda 1. Memonitor ada tidaknya tanda
(anemia, tidak terjadi, dengan: perdarahan perdarahan agar dapat diberikan
trombositopenia) NOC Label: Blood penanganan
Coagulation 2. Monitor hasil pemeriksaan 2. Memonitor ada tidaknya resiko
1. Kadar hematocrit dalam kogulasi darah perdarahan
batas normal 3. Berikan produk darah 3. Meningkatkan jumlah darah (trombosit
2. Kadar trombosit dalam berupa platelet dan plasma, dan plasma) yang hilang
batas normal jika terjadi trombositopenia 4. Mengurangi resiko terjadinya
3. Tanda-tanda 4. Instruksikan px dan perdarahan pada gusi
perdarahan tidak ada keluarga untuk 5. Mengurangi resiko cedera akibat
(petekie, ekimosis, dll) menggunakan sikat gigi tindakan invasive
yang lembut 6. Mengurangi resiko cedera
5. Instruksikan px dan
keluarga untuk menghindari
tindakan yang invasive, jika
tidak perlu
6. Instruksikan px dan
keluarga untuk menghindari
tindakan yang beresiko
menimbulkan cedera,
seperti mengangkat benda
berat

NIC Label: Environmental


Management: Safety
1. Modifikasi lingkungan sekitar 1. Mengurangi atau mencegah resiko
px (pasang side rails, bahaya dari lingkungan
pastikan lantai tidak licin)
DAFTAR PUSTAKA

Aquilino, M.L., et al. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourt Edition. Missouri:
Mosby Elsevier.
Dewi. 2013. Askep Acute Myeloid Leukimia. (Online):
https://www.scribd.com/doc/162862494/Askep-Acute-Myeloid-Leukimia-doc. Diakses
31 Oktober 2017.
Handayani, W. dan Haribowo, A. S. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan pada Klien
dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: Salemba Medika. (Online), diakses
pada tanggal 31 Oktober 2017. melalui
https://books.google.co.id/books?id=PwLdwyMH9K4C&pg=PT101&dq=leukemia+myel
oid+akut&hl=en&sa=X&ei=T-
6XVfGXEeermAXqxIigCA&redir_esc=y#v=onepage&q=leukemia%20myeloid%20akut
&f=false.
Jabbour, E. J., Estey, E., and Kantarjian, H. M. 2006. Adult Acute Myeloid Leukemia. Mayo
Clinic Proceedings, 81(2): 247-260. (Online), diakses pada tanggal 31 Oktober 2017.
melalui http://media.proquest.com/media/pq/classic/doc/984554411/...3D.
Lowenberg, B., Downing, J. R., and Burnett, A. (1999). Acute Myeloid Leukemia. N Engl J
Med, (341):1051-1062. DOI: 10.1056/NEJM199909303411407.
McCloskey, J.C. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC), Fourth Edition. Missouri:
Mosby Elsevier.
Nanda International. Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2015-2017, Tenth
Edition. Oxford: Wiley Blackwell.
Price and Wilson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Vol. 1, Ed. 6.
Jakarta: EGC.
Rogers, B. B. 2010. Advances in the Management of Acute Myeloid Leukemia in Older Adult
Patients. Oncology Nursing Forum, 37(3): 168-179. (Online), diakses pada tanggal 31
Oktober 2017, melalui
http://media.proquest.com/media/pq/classic/doc/2038231261/...3D.
Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih
bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta: EGC; 2001.
Suriadi dan Rita Y, 2001, Asuhan Keperawatan pada Anak, Edisi 1, CV. Agung Seto,
Jakarta.
Yuliana. 2017. Perkembangan Terapi Leukemia Mieloid Akut. (online):
http://www.kalbemed.com/Portals/6/1_20_250AnalisisPerkembangan%20Terapi%20Le
ukemia%20Mieloid%20Akut.pdf. CDK-250/ vol. 44 no. 3 th. 2017 . Diakses 31 Oktober
2017