PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALEREJO
Jalan Raya Madiun – Surabaya No.82 Balerejo Telp. (0351) 383798
MADIUN 63152

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO KABUPATEN MADIUN
NOMOR : 445/A.II.0015f.01/ SK /402.102.05/2016

TENTANG

PANDUAN PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

Menimbang : a. bahwa pedoman dan prosedur penyelenggara Program/Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun
didokumentasikan dan dikendalikan;
b. bahwa untuk memastikan bahwa program dan kegiatan
terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun
pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur
disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas
tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b maka perlu ditetapkan
keputusan Kepala UPT Puskesmas Balerejo tentang Panduan
Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik);
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 6. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 13 Tahun 2011
tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Madiun
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Madiun Nomor 3 Tahun 2015;
7. Peraturan Bupati Madiun Nomor 41 Tahun 2011 tentang Tugas
Pokok Dan Fungsi Dinas Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN UPT PUSKESMAS BALEREJO TENTANG PANDUAN

PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP).
KESATU : Panduan Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)
adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan berisi serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitasorganisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Madiun
Pada tanggal, 23 Januari 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

A. AGUS WIDODO
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Balerejo tentang
Panduan Penyusunan Standar Operasional Prosedur
(SOP)
Nomor : 445/A.II.0015f.01/SK/402.102.05/2016
Tanggal : 23 Januari 2016

CONTOH SOP

JUDUL SOP

No.Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS A.AGUS WIDODO, SKM.MMKes

BALEREJO NIP.19591231 198403 1 083

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait

8. Rekaman Tgl. mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan
CONTOH CHECK LIST

JUDUL CHECK LIST

No.Dokumen :

CHECK
No. Revisi :

LIST
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS A.AGUS WIDODO, SKM.MMKes

BALEREJO NIP.19591231 198403 1 083

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

APAKAH?

JUMLAH

CR = ……% Madiun,
Pelaksana/Auditor

……………………………………