Endodoncia

ESTRUCTURAS:

Endodonto: (tejidos dentro del diente).

A. Dentina: Tejido duro mineralizado ubicada entre el esmalte y rodeando la cavidad pulpar. Su función es
proteger la pulpa, gracias a los tubulos dentinarios le provee permeabilidad a la pulpa.

B. Cavidad Pulpar: espacio cuya función es alojar la pulpa en el interior del diente. formado por la pulpa cameral
y pulpa radicular.

C. Pulpa: tejido vital que se encuentra en la cavidad pulpar, se divide en pulpa cameral y pulpa radicular. Su
función es darle vitalidad, inervación, sensibilidad al diente.

Región apical y periapical: Tejidos en relación al apice.

A. Limite CDC: sitio de unión entre la dentina y el cemento. (limite conducto, dentina, cemento). Limite clinico de
seguridad, queda aproximadamente a 2 mm del apice.

B. Conducto cementario: orificio ubicado en el cemento. revestido por cemento en toda su extensión
corresponde aproximadamente 0,5­3 mm de la extremidad final del conducto radicular, encontrándose
completamente formado, entre 3 y 5 años después de la erupción del diente.

C. Muñón pulpar: Estructura formada por fibras organizadas a nivel apical formando un estroma para darle
paso al paquete vasculonervioso que va entrar por el ápice. Estroma= muñón pulpar.

Región ápical y periapical:

A. Cemento: tejido conjuntivo mineralizado, se diferencia de la capa interna del saco dental de origen
mesodermico. Se encuentra entre el ligamento periodontal y la dentina. Su función es proteger a la dentina y
mantener al diente implantado en el alveolo.
B. Foramen ápical: orificio final del conducto radicular en el tercio ápical de la raiz. Permite el paso del paquete
vasculonervioso.

C. Membrana periodontal: tejido blando, ubicado entre el cemento y el hueso alveolar. Tiene función de anclaje,
amortiguación. Se maniesta radiográficamente como linea radiolúcida (espacio del Ligamento P.)

D. Paredes y hueso alveolar: Consiste en una fina capa de hueso que limita externamente la membrana
periodontal. el hueso alveolar se compone de 2 partes. Una, representada por el hueso compacto que limita la
parte esponjosa y otra el esponjoso propiamente dicho constituyendo los componentes se sustentación alveolar
de los dientes.

PATOLOGÍA PULPAR 

PULPAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CARACTERÍSTICAS

RADIOGRÁFICAS

PULPA NORMAL Clínicamente está libre de Sin alteración periapical. 

síntomas y responde La Rx revela un conducto bien
positivamente dentro de delineado. 
parámetros normales a las
pruebas de sensibilidad. 
 Respuesta a estímulos
térmicos y eléctricos leve. 
Desaparece la respuesta al
eliminarse el estímulo. 
A la percusión y palpación no
hay respuesta dolorosa. 

PULPITIS REVERSIBLE Diagnóstico clínico basado en No presenta cambios. 

hallazgos subjetivos y
objetivos en donde la pulpa
vital inflamada retornara a la
normalidad. 
No existen antecedentes de
dolor espontáneo. 
Dolor transitorio de leve a
moderado provocado por
estímulos fríos, calor y dulce. 
Pruebas de sensibilidad
positivas, térmicas y
eléctricas. 
Obturaciones fracturadas
o des­adaptadas, caries.  
La respuesta desaparece al
eliminar el estimulo. 
Puede ser causada por caries
precoz, raspado perdiodontal,
alisado radicular,
microfiltraciones,
restauraciones inestables,
entre otros. 
Si en este momento no se
elimina la causa pasará a ser
Pulpitis Irreversible. 

PULPITIS IRREVERSIBLE Diagnóstico clínico basado en Posible engrosamiento del

SINTOMÁTICA hallazgos subjetivos y espacio del ligamento
objetivos indicando que la periodontal. 
pulpa vital inflamada es Zona radiolúcida de la corona
incapaz de repararse.  compatible con caries. 
Dolor a los cambios térmicos.  Imagen radiopaca compatible
Dolor referido, espontáneo de con restauraciones profundas. 
moderado a severo. 
Dolor que disminuye con el frío
y aumenta con el calor. 
Pruebas de sensibilidad
positivas térmicas y eléctricas. 
El dolor permanece después
de retirado el estímulo. 
Dolor a la percusión. 
 Puede presentar caries. 

PULPITIS IRREVERSIBLE Diagnóstico clínico basado en Sin alteración periapical.

ASINTOMÁTICA hallazgos subjetivos y Posible engrosamiento del
objetivos indicando que la espacio del ligamento
pulpa vital inflamada es periodontal. 
incapaz de repararse.  Zona radiolúcida compatible
No hay síntomas clínicos. La asociada a caries,
inflamación es producida por restauraciones profundas o
caries, trauma.  trauma. 
Exposición pulpar por caries,
fractura coronal complicada
sin tratamiento.
Pruebas de sensibilidad (+)
con respuesta anormal
prolongada, en ocasiones
retardadas. 

NECROSIS PULPAR Diagnóstico clínico que indica Ligero ensanchamiento del

muerte pulpar.  espacio del ligamento
Usualmente no responde a las periodontal. 
pruebas de sensibilidad (­) Radiolucidez de la corona
puede dar falsos (+) en compatible con caries. 
dientes multirradiculares Radiopacidad compatible con
donde no hay necrosis total de restauraciones profundas. 
todos los conductos, por fibras
nerviosas remanentes en
apical y estimulación de fibras
del periodonto a la prueba
eléctrica. 
Cambio de color coronal que
puede ser de matiz pardo,
verdoso o gris. 
Presenta pérdida de la
translucidez y la opacidad se
extiende a la corona. 
Puede presentar movilidad y
dolor a la percusión.  
Puede encontrarse el
conducto bien abierto a la
cavidad oral. 
La necrosis parcial es dificil de
diagnosticar.
La mayoría de las veces
avanza y se produce
enfermedad periapical. 

PREVIAMENTE TRATADO Diagnóstico clínico indicado No existen cambios en los

 que el diente ha sido tejidos de soporte
endodónticamente tratado.  circundante. 
Conducto radicular obturado
en calidad y longitud en
diferentes materiales. 

PREVIAMENTE INICIADO Diagnóstico clínico que indica No existen cambios en los

que el diente ha sido tejidos de soporte. 
previamente iniciado como
una pulpectomía o
pulpotomía. 

PATOLOGÍAS PERIAPICALES

TEJIDOS APICALES SANOS Periodonto perirradicular Espacio del ligamento

sano.  periodontal uniforme. 
Negativo a palpación y Lámina dura intacta. 
percusión. 

PERIODONTITIS APICAL Dolor espontáneo o severo.  Se puede o no observar

SINTOMÁTICA Dolor localizado persistente y cambios en los tejidos de
contínuo.  soporte circundante. 
Dolor tan severo que puede Puede observarse
interrumpir actividades ensanchamiento del espacio
cotidianas.  del ligamento periodontal. 
Dolor a la percusión y Puede o no estar asociado a
palpación.  radiolucidez apical. 
Sensación de presión en la
zona apical del diente. 

PERIODONTITIS APICAL Generalmente asintomático o Zona radiolúcida apical de

ASINTOMÁTICA asociada a molestia leve.  origen pulpar. 
Tejidos circundantes dentro de En la Rx. se puede observar
parámetros normales.  lesiones grandes o pequeñas,
Respuesta positiva a difusas o circunscritas.
percusión. Desmineralización extensa del
Sensibilidad a la palpación, si hueso trabecular y cortical. 
existe compromiso de la tabla
ósea vestibular. 
Pruebas de sensibilidad y
eléctricas negativas. 
Hipersensibilidad ligera a la
percusión y palpación. 
 Puede haber presencia de
supuración y en este caso se
conoce como Periodontitis
Apical Supurativa Asintomática
o Absceso Apical
Asintomático. 

ABSCESO APICAL AGUDO Proceso infeccioso por una Puede o no revelar cambios

necrosis pulpar.  en el tejido circundante
De comienzo rápido.  periapical. 
Dolor espontáneo, dolor a la Puede observarse
percusión, presión y ensanchamiento del espacio
palpación.  del ligamento periodontal o
Exudado purulento.  una zona de reabsorción ósea
Inflamación intra o extraoral.  apical, asociada a una
Dolor localizado y persistente.  periodontitis apical
Dolor constante y/o pulsatil.  asintomática. 
Dolor a la presión (sensación
de diente extruido). 
Dolor localizado o difuso de
tejidos blandos intraorales. 
Movilidad aumentada. 
Dolor a la percusión. 
Malestar general. 
Fiebre en los casos más
avanzados. 

ABSCESO APICAL CRÓNICO Proceso infeccioso por una Zona radiolúcida apical. 

necrosis pulpar caracterizada Se debe realizar una
por un comienzo gradual.  fistulografía con cono de
Ligera sensibilidad.  gutapercha. 
Presencia de fístula. 
Asintomática. 
Prueba de sensibilidad
negativas. 

OSTEITIS CONDENSANTE Proceso inflamatorio crónico Presencia de una zona

de baja intensidad.  radiopaca apical difusa
Puede o no responder a concéntrica alrededor del
pruebas de sensibilidad.  tercio apical radicular. 
Puede o no ser sensible a Se observa presencia del
palpación y/o percusión.  espacio del ligamento
periodontal. 

BIOPULPECTOMÍA: Técnica Operatoria. 

1. Rx. Periapical. 
 2. Anestesia del diente a tratar. 
3. Eliminación de tejido carioso. 
4. Conformación de la cavidad de acceso cameral. 
5. Aislamiento absoluto. 
6. Acceso a la cámara pulpar con fresa redonda o Gates que permita el acceso a los conductos. 
7. Rx. para realizar conductometría y comprobar. 
8. Pulpectomía total con limas del grosor adecuado. 
9. Preparación biomecánica. 
10. Irrigación con suero fisiológico, agua destilada estéril o hipoclorito de sodio al 0,5 %. 
11. Al terminar se seca el conducto con conor de papel estéril. 
12. Se procede a la obturación del conducto con conos de gutapercha y cemento sellador. 
13. Rx. complementaria. 
14. Control 3,6, y 12 meses. 

Consideraciones Anatómicas

1. La porción más estrecha del conducto dentinario, la constricción apical se encuentra a 0,5 mm. aproximadamente
de la superficie externa de la raíz en la mayoría de los pacientes, aumenta con la formación continua de cemento.

2. La unión entre dentina – cemento es la terminación apical del conducto dentinario, más allá se encuentra el
conducto cementario.

3. El foramen apical no siempre se encuentra en el ápice exacto de la raíz, con frecuencia presenta salida lateral.

4. No se debe comenzar la instrumentación del conducto sin saber la longitud de este.

5. El interior del conducto es irregular, posee depresiones, indentaciones, comunicación entre los conductos, varían
con la morfología y tamaño de la raíz, grado de curvatura, edad y estado del diente.

6. Cualquier irritante tiene el potencial para que produzca mayor formación dentinaria en la base de los túbulos
cercanos a pulpa subyacente trayendo como consecuencia estrechez en la luz del conducto calcificaciones, etc.

Reglas para la Preparación Biomecánica

1. Debe existir acceso en línea recta al conducto radicular.

2. Los instrumentos finos preceden a los gruesos en la serie de los tamaños y se deben utilizar en orden secuencial
en relación al diámetro sin saltar ningún número.

3. Se debe conocer previamente la conductometría.

4. Se deben pre­curvar los primeros 3 a 5 mm. de los instrumentos.

5. Los instrumentos se deben medir y colocar los topes de goma en la longitud adecuada a usar durante la
preparación.

6. Cada instrumento se lleva al conducto y con ellos se realizan tres movimientos: impulsión, rotación y tracción.

7. La instrumentación debe realizarse siempre con el conducto humedecido con un irrigante.
8. Los instrumentos no deben forzarse cuando se traben. Los instrumentos deben emplearse en el conducto solo
con una ligera presión digital y maniobrar suavemente.

Pasos para Realizar la Preparación Biomecánica:

Conductometría: consiste en determinar la longitud precisa entre la constricción apical de cada conducto y el borde
incisal  o  la  cara  oclusal  del  diente  en  tratamiento,  considerando  como  longitud  óptima  0,5  a  1  y  hasta  2mm.  del
ápice radiográfico.

Punto de Referencia:

Es un sitio anatómico sobre la superficie oclusal o incisal, observable desde donde se realizan las mediciones. Por lo
general, es el sitio que más se eleva sobre el borde incisal de los dientes anteriores y el vértice de una cúspide
vestibular en los posteriores. En caso de dientes multirradiculares, se usa el mismo punto de referencia para todos
los conductos. En caso de cúspides fracturadas o muy debilitadas por caries o restauraciones, deben ser reducidas
hasta obtener una superficie plana.

Técnica para establecer la conductometría:

1. Se toma una radiografía inicial o de diagnóstico ortorradial, con el diente en el centro de la placa, preferiblemente
con  técnica  paralela,  en  condiciones  de  excelencia.  Se  mide  la  longitud  de  todo  el  diente  desde  el  borde  incisal  o
cúspide oclusal hasta la porción más apical del diente.

2.  Se  resta  1  mm.  a  dicha  longitud  (distancia  existente  entre  ligamento  periodontal  y  la  constricción  apical,  no
observable en la radiografía). Conocer la longitud promedio del diente es de gran ayuda para determinar la longitud
aproximada de trabajo.

3. Se desplaza el tope de goma de una lima fina del diámetro y longitud apropiados hasta esta longitud.

4. Se introduce la lima en el conducto correspondiente hasta que el tope haga contacto con alguna referencia
anatómica de la corona.

5. Se toma una radiografía, una vez revelada se verifica la ubicación del instrumento y se hacen los ajustes
necesarios, se considera que debe estar ubicada a 0,5 – 1 mm del ápice radiográfico.

6. Se retira la lima del conducto y nuevamente se mide la distancia entre el tope de goma y la punta del instrumento,
esta es la longitud verdadera de trabajo.

Se  debe  anotar  en  la  historia  clínica  las  medidas  de  cada  conducto  y  las  referencias  anatómicas  (punto  de
referencia).

FUNDAMENTOS CLÍNICOS

Preparación del paciente: Rx. inicial, anestesia, aislamiento absoluto. 

     ACCESO A LA CÁMARA PULPAR­FORMA DE CONVENIENCIA: 

­Incisivos: triángulo invertido con la base hacia incisal. 
­Caninos: triangulo similar al de los incisivos, pero la base redondeada, convexa hacia incisal. 

­Premolares: ovoide, elipse, con el eje mayor en sentido vestibulo­palatino/lingual. 

­Molares: trapecio. En los superiores con la base hacia vestibular y el vértice hacia palatino. En los inferiores con la
base hacia mesial y el vértice hacia distal. 

     TÉCNICA CONVENCIONAL: 

­De preferencia en conductos rectos y amplios. 

­Limas H y K (sección triangular). 

­Conformación adecuada. 

­Mínimo de detritos en la región apical. 

­Aumento del calibre de los instrumentos, manteniendo la longitud de trabajo. 

TÉCNICA DE STEP BACK
Esta técnica es la clásica utilizada para el tratamiento de conductos curvos, que ofrece menores riesgos de
accidentes, en los que se puede fracturar la lima en el interior del canal radicular.

Es una técnica que se basa en la reducción gradual y progresiva de la longitud en los milímetros de la lima, a
medida que los instrumentos aumentan de calibre. Este retroceso permite dar la forma de conicidad al canal
radicular, teniendo como resultado un menor diámetro en el tercio del ápice y el mayor en el tercio coronario.

­De preferencia en conductos curvos. 

­Técnico apico­coronaria. 

­Reducción gradual y progresiva de la longitud de trabajo, a medida que aumenta el calibre de los instrumentos. 

­Mínimo de detritos en la región apical. 

­Se recomiendo usar 4 instrumentos en la primera fase. 

­La lima maestra es el 4to instrumento con la que se prepara en tercio apical con la longitud de trabajo. 

­Es recomendable usar 7 instrumentos en total en dientes vital y en no vitales hasta 10­9 en total. 

La Tecnica De Step Back En Endodoncia se lleva a cabo en dos fases: la primera tiene por objetivo hacer un trabajo
biomecánico en el tercio apical del canal radicular y formar el stop; la segunda esta dirigida a darle divergencia a los
tercios medio y cervical.

Se recomienda la utilización de limas tipo k, y una vez establecida la longitud de trabajo se inicia en el siguiente
orden.

Primera fase: trabajo biomecánico del tercio apical del canal radicular

La Tecnica De Step Back En Endodoncia, Se inicia con la lima número 15 calibrada, a la conductometria real. Con
movimientos suaves de limado en vaivén, para evitar la formación de escalones o fractura de la lima. Al traccionar la
lima, esto significa que el corte de la dentina es efectivo, al limar en forma circunferencial se alcanza por igual a
todas las paredes del canal radicular e irrigar constantemente.

Cuando la lima tipo k numero 15 se deslice por el canal con libertad entonces se cambia la lima por una numero 20
a la misma conductometria inicial y con la misma dinámica de la primera.

Se avanza a la lima número 25 con la misma indicación anterior.
La cuarta y última lima utilizada en esta primera fase será la número 30 que establecerá el stop del tercio del ápice
del canal radicular. Esta debe reservarse, ya que se denominara lima maestra, pues se volverá a utilizar  durante
toda la segunda fase del trabajo biomecánico del canal.

Segunda fase: conformación de los tercios medio y cervical

Las limas que a partir de este momento utilizaremos en esta fase, deberán estar calibrados cada uno de ellos a
 1mm mas corto que su antecesor.

En esta segunda fase iniciaremos con la lima número 35, calibrada 1 mm menos que la lima numero 30, se
realizaran movimientos de vaivén en donde todas las paredes del canal radicular serán alcanzadas por la lima.

Se irriga el canal y se recapitula con la lima maestra a la conductometria en la que se quedo en la primera fase, esta
lima la deslizaremos con movimientos en rotación horaria, sin ejercer presión hacia la zona apical, se vuelve a
irrigar.

Después utilizaremos la lima numero 40, un milímetro más corta que la lima numero 35. Efectuamos la irrigación, y
volvemos a utilizar la lima maestra para recapitular.

Y finalmente si es necesario repetiremos el procedimiento con la segunda serie de las limas siempre y cuando la
amplitud del canal radicular nos los permita sin forzar ningún instrumento.

     TÉCNICA CROW­DOWN: 

­Técnica corono­apical. 

­Proporciona mejores condiciones para la acción de los instrumentos. 

­Reduce la cantidad de material extruido hacia la región apical. 
  

OBTURACIÓN

          Es  el  retrato  de  la  endodoncia.  La  finalidad  básica  de  la  obturación  de  los  conductos  radiculares  consiste  en
aislarlos por completo del resto del organismo, para mantener los resultados de la preparación. 

     

Objetivos: 

­Técnico: rellenar herméticamente la totalidad del sistema de conductos radiculares, con un material estable,
permanentemente y que no sobrepase el periodonto. 

­Biológico: al no llegar productos tóxicos al periápice, se dan las condiciones apropiadas para la reparación
periapical. 

Condiciones: 

­El diente no debe presentar dolor espontáneo ni provocado. 
­El conducto debe estar limpio y conformado de manera adecuada. 

­El conducto debe estar seco. 

­El conducto conformado no debe quedar abierto a la cavidad bucal. 

Materiales para la obturación: 

­Selladores: sealapex o pulp fill.

­Gutapercha y condensadores.

­Atacadores: para condensar la gutapercha. 

­Alcohol para quemar y mechero. 

­Alcohol etílico para limpiar la cavidad. 

­Xilol: medicamento para la pulpa. 

¿Hasta donde debemos obturar?

¿En cuántas sesiones debemos realizar el tratamiento?

   Los pasos de la obturación serán: 

1. Una vez que el conducto esté preparado adecuadamente, se realizará una irrigación final con EDTA para
eliminar los restos de la medicación y barro dentinario. Secar el conducto. 
2. Seleccionar el cono de gutapercha principal y los conos accesorios. El cono principal debe corresponder al
número del instrumento memoria, o uno menor. Colocar el cono de gutapercha maestro en el conducto
radicular a la longitud de trabajo y tomar una radiografía para verificar su posición. 
3. Desinfección de los conos de gutapercha seleccionados colocándolos en una gasa en hipoclorito de sodio
durante 5 min. 
4. Espatulado del cemento sellador hasta obtener la consistencia de hebra. 
5. Con nuestro instrumento memoria llevar un poco de sellador al conducto hasta la longitud de trabajo y girándolo
en sentido antihorario. 
6. Secar los conos de gutapercha estéril. 
 7. Si el cono maestro quedo bien adaptado procederemos a su cementación. 
8. Se procede a realizar la condensación lateral. Una vez que nuestro cono maestro fue colocado en el conducto,
se introducirá en el conducto el espaciador llevándolo lo más apical posible a unos 2 mm de la longitud de
trabajo. Se va retirando el espaciador lentamente con movimiento de izquierda a derecha y nos quedará el
espacio para colocar el cono accesorio. 
9. Se coloca el cono accesorio y se vuelve a introducir el espaciador haciendo presión apical, llegando este a 3­4
mm de la longitud de trabajo. . 
10. Verificación radiográfica de la condensación. 
11. Corte el excedente de gutapercha. Con el Mortoson lo calentaremos para cortar el ramillete de gutapercha.
Inmediatamente con el extremo frío atacaremos la gutapercha. 
12. Colocación de obturación temporal. 
13. Retiro del dique y chequear oclusión. 
14. Radiografía final. 

OBTURACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES: 

     1. Condensación Lateral.

     2. Condensación vertical caliente.